本站原创【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2010）12-0033-02
痔是肛肠科多发病,而混合痔是一种难治性疾病之一,系发生于同一方位齿线上下,形成一体的静脉曲张团块.男女均可发病,以便血、血色鲜红,便后肛物脱垂,便秘为主症.祖国医学对痔的治疗积累了丰富的经验,如著名的结扎疗法,至今仍为我国各地广泛应用.我科在结扎疗法的基础上不断总结和改进形成了外剥内扎法,经临床观察,此疗法操作简单,疗效可靠,适用范围广泛.
1.临床资料
1.1 一般资料：本组26例,女性24例,年龄20-70岁,病程2-25年.50例混合痔中,环形混合痔15例,合并肛瘘2例,肛裂3例.
1.2 治疗方法:取截石位,消毒铺巾,在肛周局麻下操作,强力碘清洁肛内,扩肛、肛门松弛后查清痔核的部位、数目、形态及肛管内外的病变,按痔核形态设计好痔核分段以及保留肛管皮桥、黏膜桥的数目及位置,一般保留3－5条.环形混合痔依痔核数目的多少分3－6个区域剥扎,尽量保留在自然凹陷处,并使之均匀分布,每条皮桥宽度不少于0.5cm.黏膜条宽度不少于0.2－0.3cm,切口数一般在3－6条之间,位置规模大多以截石位3、7、11点位母线痔区,采用V形切口,其结扎点应上下错开,避免在同一水平线上结扎,以防止术后环状瘢痕致肛管狭窄.合并肛裂、肛瘘者同期处理,母痔区动脉波动明显者,术中行痔上动脉贯穿缝扎,或在痔核高位和基底行硬化剂注射,以防止术后痔脱落期大出血及内痔复发等.
1.3 具体操作：先以止血钳钳住外痔近齿线处,然后提起,根据外痔部分的大小、皮下肿胀程度,作大小不同V形切口至齿线,将齿线外方的静脉、血栓连同外痔一同剥离至齿线部,再用弯止血钳将剥扎之痔核和内痔部分钳加紧.检查两侧皮桥和内痔核是否钳夹完全,用10号丝线结扎内痔部分或贯穿缝扎内痔部分,在结扎线外方1/2处剪去部分痔核残端.用同法处理其余痔核,然后修剪创缘皮肤,并适当向外延长切口,使切口呈“一”字对合.术毕应使肛管恢复呈平滑通畅的肛管,指诊无紧绷,检查无出血后,油纱条覆盖,塔形敷料压迫,“丁”字带固定.术后常规行抗生素、坐浴、换药等治疗至痊愈.
1.4 治疗结果：50例混合痔中48例痊愈,2例为饮酒及吃辛辣食物后大便偶尔少量带血,无肛门狭窄、黏膜外翻等后遗症.
2.讨论
混合痔手术既要求减轻或消除症状,又要求保护肛门的正常组织和功能,但是由于肛门特殊的解剖学结构与重要的生理功能及环状混合痔的病理特点,一味追求完整的切除病变组织,很可能会造成不同程度的肛门失禁或肛管狭窄,如果为了保存肛管功能,痔组织处理不完整,术后又面临复发的问题,因此手术必须选择疗效最好、损伤最小的手术方式.
本手术的理论基础
肛垫学说,认为肛管血管垫是位于肛管和直肠的一组织垫,简称“肛垫”,肛垫是指齿线上方宽约1.5 cm的直肠柱区而言.通常所说的痔区,存在着肛门衬垫组织,它是出生后就存在的解剖现象.该学说认为直肠下端右前、右后及左侧三处,有三块增厚的内衬组织（衬垫样包块）.经解剖学证实,衬垫是由直肠静脉丛（窦状静脉）、平滑肌（Teritz肌）、胶元和弹力结缔组织纤维所组成,为不均匀的网状.从大体解剖上看,它是一层厚的黏膜下组织,对协助关闭肛门和维持肛门自制起重要作用.Th-moosn(1975)的观察证实,Teritz肌纤维与内括约肌纤维、外括约肌纤维、直肠纵肌纤维、黏膜肌纤维以及弹性纤维等共同组成的复合体起到悬吊肛管黏膜的作用.当过度用力排便或不规则排便时,特别是当粪块干燥、粗大,排便时推压衬垫向下移位,引起充血,如此反复,Teritz肌将被伸展和断裂,引起间歇性、以致永久性的衬垫脱垂,则形成痔.
随着对肛垫理论的认识,提出了切除痔组织并非必要,保存肛门功能的手术方式得到了较快的发展.由于肛垫组织脱出是引起症状的主要原因,所以手术疗效的关键是除病因,将脱出肛垫组织悬吊复位,减轻或消除症状.1998年,意大利医生Lon go 提出的通过直肠下端痔上黏膜及黏膜下层组织环形切除,吻合器吻合治疗重度痔的新方法,即PPH技术.PPH技术的原理是基于痔病的肛垫（痔垫）下移学说逐渐提出来的.使混合痔的治疗有了新的发展,但是PPH的器械要求比较高,造价在国内相对较高.
外剥内扎术是祖国医学在结扎疗法的基础上发展而来的.笔者采用多区域外剥皮内扎血管,治疗曲张型混合痔及环形混合痔,将曲张静脉丛完全切除,切除痔块多余的黏膜和皮肤.如并发其他病变,也可以同时切除,以保持平滑的肛管及肛门,达到治愈痔核和肛门整形的目的.病人痛苦少,愈合较快.术中注意痔核下端分离及结扎点均呈曲线,使之不在同一水平面上,以保证内痔脱落后创面呈曲线,防止肛门感受器障碍的发生具有同等重要作用.外剥内扎术治疗混合痔疗效可靠,是一种较好的治疗方法.
随着对肛垫理论的认识,提出了切除痔组织并非必要,保存肛门功能的手术方式得到了较快的发展.由于肛垫组织脱出是引起症状的主要原因,所以手术疗效的关键是除病因,将脱出肛垫组织悬吊复位,减轻或消除症状.1998年,意大利医生Lon go 提出的通过直肠下端痔上黏膜及黏膜下层组织环形切除,吻合器吻合治疗重度痔的新方法,即PPH技术.PPH技术的原理是基于痔病的肛垫（痔垫）下移学说逐渐提出来的.使混合痔的治疗有了新的发展,但是PPH的器械要求比较高,造价在国内相对较高.
作者单位：131500 吉林省长岭县医院肛肠科