本站原创[摘 要]本文首先分析了我国医疗保险基层管理工作的现状与问题,进而就完善油田企业医疗保险基层管理现状提出了建议和对策,最后指出医疗保险制度完善与发展既要公平,也要兼顾效率.
[关 键 词 ]油田企业；医疗保险；公平；效率
[中图分类号]F842 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2013）14-0044-02
1.医疗保险基层管理工作现状分析
中国是一个发展中的人口大国,有限的医疗资源与民众不断增长的医疗需求矛盾日趋激烈.毋庸置疑,医疗保险制度是改革过去公费医疗制度、化解供需矛盾的一大建树,医疗保险制度建立后,伴随着经济的发展及人民不断提高的医疗需求,油田医疗保险政策可谓是每年一小调、三年一大调,每次调整都在资金承受的最大限度下,部分提高了参保人待遇,缓解了供需矛盾.2013年医疗保险新政策调整后,大的制度框架没变,仍然表现为：个人账户与统筹基金相结合,基本医疗保险、补充医疗保险、团体商业医疗保险与大额医疗费补助相结合的多层次体系,建立定点医疗机构,实行定点医院、卫生所与定点零售药店互相补充的有力机制,可以说,政策覆盖面广、制度体系完善.
油田从1996年至今,先后经历了手工报销、单机版计算机报销和网络版计算机报销三次跨越,每次跨越都对提升管理水平、提高工作效率、降低基层怎么写作窗口工作人员的劳动强度起到了重要作用.其中,医疗保险网络平台、社保卡的应用及与定点医院的联网结算,可以说极大地改善了基层怎么写作窗口的工作状况、提升了工作效率.但作为面对面给广大参保人怎么写作的窗口工作人员,仍时时感觉到工作难干、责任重大,究其原因,主要有以下几个方面：
（1）大量的工作在基层,矛盾也在基层.虽然是给参保人钱的部门,但由于手续繁琐、政策复杂,且宣传的都是报销的最高比例,实际报销下来,比例都远远低于政策的最高比例,所以,参保人报销后拿到手的钱都低于预期.
（2）甲类、乙类、特殊检查等细致的审核和内部审批的规定,导致转诊住院审核报销工作周期长.基层、偏远一般都跟条件艰苦、工作不便联系在一起,同时也跟医疗资源条件有限联系在一起,如一些偏远油区的参保人在当地医院无法医治时,更多的是选择就近转诊到相对于该油区较近的城市医院就医,与中心油区附近的参保人在企业自有医院住院相比,他们出院后报销要提供更多、更复杂的原始资料,需要几次往返于单位和医院之间奔波,无形中又产生了额外的路途等费用,这就出现了垫付资金、报销等待时间长、转诊降低报销比例等新的问题.
（3）退休后的老年参保人异地居住增多,报销极不方便.油田职工来自五湖四海,退休后有的选择了落叶归根回老家居住,有的选择了在子女工作地居住,等等.目前,在东部某油田各个生活基地居住的,特别是相对较远的油区退休职工在中心地区居住的,由于全局使用了医疗保险网络办公系统,参保人可以门诊刷卡、住院记账,不用再回所属社保所报销,极大地方便了异地居住参保人.因为医疗保险属地管理,没有跨区域联网,所以,退休以后在某油田以外居住的参保人虽身心已在居住地,但仍不时为这些琐事牵肠挂肚.
（4）个人账户金沉淀较多,管理难度大.目前表现为部分人群基本不用、基金沉淀较多,且有个别乱消费行为,而其他人群又年年不够,既花了统筹金,又唠叨满腹,且现在的门诊大额医疗费补助政策,极易引起部分人全家共花一个人的账户,然后按比例报销,给基层管理工作增大了难度.
（5）医疗保险促进医疗机构改革的作用有待加强.职工医疗保险和城镇居民医疗保险覆盖了油田全部人群,所以油田定点医疗机构的怎么写作对象基本都是医疗保险参保人群,应该说,医疗保险基金是油田医疗机构的主要收入来源,医疗保险政策及规定对油田医疗机构的影响也是巨大的,但由于油田对医疗系统的管理体制和各医疗机构内部的自身问题,医疗保险促进医疗机构改革发展的作用还没有显现出来,基层医疗机构仍普遍存在发展滞后、人员短缺、交流困难等现象,虽然住院结算指标、慢性病医疗费等费用每年都在增长,但基层医疗机构由于以上诸多现象,正逐渐失去广大参保人的信任,渐渐沦落为查体、辅助治疗的小诊所功能,失去了向上发展的动力.
（6）与定点医院的矛盾突出.在与定点医院签订了医保合同后,绝大多数的定点医院均能遵守合同,但也有少数医院出现“端架子”,有的医院仅从供方自身利益出发,增加诱导需求,有的医师给病人开药时不按《医疗保险药品目录》,给职工及职工所在单位造成额外的经济负担.
（7）职工看病报销审批手续多.如做些大特殊检查须经单位层层审批,职工大病住院后报销必须先到本单位审核,再到湖北省电力公司社保局审批,因为在报销过程中必须按照统一的标准,需求的精确度一样,报销审批必须很仔细.
（8）《大病住院标准》及《基本医疗保险诊疗项目管理和医疗怎么写作设施范围和规定》的指定是否十分合理.在这几年运行中,有许多的职工患了《大病住院标准》以外的疾病,进行治疗后却不能报销医药费.
（9）《医疗保险药品目录》中规定范围较狭窄.其中有许多的药品是老药,很多的厂家都不生产,市场上无供应,病人只能自费写市场上的新药.
2.对完善医疗保险基层管理现状的几点建议与对策
（1）加强医疗保险政策宣传.从实际工作中选择一些有代表性的报销案例,设计制作出图文并茂、易于受众阅读理解的宣传材料,印刷成小册子,使每一位关心的职工都可以从中找到类似于自己的案例,教会职工看报销单,并明白其中的政策规定.在管理过程中,社保干部们认识到：对职工的深厚的关爱,要体现在对基本医保管理的政策上,政策要体现公平、合理,但在具体操作上,则要严格按照规章制度办事,这也是真正的公平的体现.当然,情况是在不断地变化,在管理过程中也会遇到一些复杂的问题,这些困难需要我们在管理过程中不断地学习、提高,加快改革的步伐,并将管理方式逐步完善,建立一个更符合国情民情,更公平合理,更有利于职工防病治病的医疗基金保险管理制度和管理方法. （2）针对相对偏远的油区,在原来转诊政策的基础上,可以在就近的大城市设立定点医院,选择一到两家,职工转诊到这个医院可以按油田内定点医院的报销比例进行报销,但必须经辖区医院转诊手续,这样的改变既保护了油田医院的利益,也维护了偏远单位参保职工的切身利益.由于转院治疗不方便,还要产生额外费用,参保人本身并不愿意到外地就医,只有本地看不了的病,没办法才转诊,我们在这种情况下降低报销比例,他们不理解有怨言也是难以避免的.
（3）退休参保人在油田内各小区居住的,凭房产相关证明,可以自愿申请,就近选择医疗保险业务处理所,真正实现油田社保“系统化管理、区域化怎么写作”.
（4）在目前大政策不变的前提下,个人账户金划分应更趋细致.按年龄细分,30岁以下个人账户金全部由个人缴费组成,30～40岁单位补贴1%,40～50岁单位补贴2%,50～60岁单位补贴3%,60～75岁个人账户金5%且全部由单位缴费构成,75岁以上6%,这样划分可以使个人账户金的使用效率更高.
（5）改革目前的转诊住院医疗费审批制度.变成所里可以先行报销,但只要单次医疗费超过一定数额的,所有报销资料都要在所里当月报销后,随报表一并上报中心备查.现在的方法是月底集中到中心审批,报销周转时间长,在中心待的时间短,审批人员无暇细审,还不如报销后报到中心慢慢细审,并把审核合格率作为考核所里全年工作的一项重要指标.
（6）对辖区医院的检查从中心层面应加强,主要针对住院指标、慢性病指标的使用情况进行检查,有效防止医疗基金的不公平、不合理使用,提高基金使用效率,杜绝浪费.检查结论可作为下一年度制定指标的依据.
3.基于公平与效率角度对医疗保险制度完善与发展的思考
医疗保险和其他社会保险一样,具有社会财富的二次分配功能,是社会和谐、稳定发展所必需的减震器.医疗保险既需要公平,也要兼顾效率,公平体现在：参保条件的一致、享受待遇的平等；效率体现在：把有限的资金用在刀刃上、用在参保人最需要的地方.通过多年基层管理与怎么写作工作,笔者认为,虽然我们政策完善、措施到位,且处处想着公平与效率,想着化解医疗保险工作中遇到的一切矛盾,想着把每一分钱都用在刀刃上,满足每一名患者的需求,但要实现医疗保险真正意义上的公平与效率,还有许多工作要做.
借鉴外国的成熟经验,考虑国内的民意调查结论,我国医疗保险的理想状态应该是：第一,建立政府主管、全国政策一致的城镇职工基本医疗保险,起码也应做到每个省一致,并尽快联网,参保人在全国各地的定点医疗机构中能就近享受到相同的待遇,不用转诊、不用报销,公平、高效；第二,各企业单位在国家政策允许的范围内,重点搞好补充医疗保险,体现企业的价值和福利.
随着经济的发展、社会的进步,医疗保险在人们和谐健康的生活中必将起着越来越重要的作用,我们从业人员只有从实际工作入手、不断探索研究,才能做到与时俱进,开创和谐发展、科学发展的社会新局面.