本站原创【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0451－01
机械通气从作为肺脏通气功能的支持治疗开始,经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步,通过提高氧输送、肺脏保护等途径已成为治疗多器官功能障碍综合症的重要治疗手段.机械通气业已成为重症患者救治中不可分割的重要组成部分.然而,在机械通气的治疗仍带有一定程度的经验性,其科学性仍需继续完善.
1.病例特点：
2例有机磷中毒患者,1例是在乡医指导下应用敌敌畏涂抹皮肤治疗牛皮癣,另1例是口服500ml甲拌磷,2例患者在救治过程中均因呼吸衰竭而应用呼吸机治疗,在此过程中,均出现了如下情况.
2. 治疗经过：
（1）第1例患者：在神志清楚的情况下出现了烦躁不安、心率加快、咬管,由于四肢有约束带约束没有出现拔管事件,呼吸机连续报警,显示潮气量低,吸气潮气量约在200ml左右,当时呼吸机模式为PSV,PS 20cmH2O,回顾不适发作之前患者应用PSV模式已5小时左右,立即予更改为VC模式,潮气量设为500ml,患者在数分钟后不适症状好转,并安静休息.之后随着患者病情好转,在48小时后根据患者自主呼吸情况及呼吸肌力量的恢复等,再次改为PSV模式,呼吸机参数设置同前,未再出现上述不适,最后成功脱机拔管.
（2）第2例患者：在昏迷、自主呼吸存在情况下应用呼吸机治疗,由VC调至PSV模式,PS20 cmH2O ,PEEP5 cmH2O,在治疗期间,出现低潮量报警,最低时吸气潮气量低于100毫升,因患者处于昏迷状态,躁动不明显,仅有血氧饱和度、心率、呼吸机报警等变化,在严密观察下更改为VC模式,潮气量设为500毫升,随着治疗患者病情好转,最终在SIMV模式下成功脱机.
3. 原因分析：
（1）有机磷中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶活性,失去分解乙酰胆碱能力,引起体内生理效应部位乙酰胆碱大量蓄积,使胆碱能神经过度兴奋,表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征.严重者常死于呼吸衰竭,在呼吸衰竭的治疗中呼吸机的使用是必不可少的.
（2）烟碱样症状又称为N样症状,在横纹肌神经肌肉接头处乙酰胆碱蓄积过多,出现肌纤维震颤,甚至全身肌肉强直性痉挛,也可出现肌力减退或瘫痪,呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止.如有上述情况出现,呼吸机的使用是唯一也是最有效的治疗方法,合理的应用呼吸机治疗有助于缩短机械通气时间、降低呼吸机相关性肺炎发生率等长期机械通气并发症的发生率,尤其有助于缩短ICU留滞时间.
（3）在有些中毒有机磷中毒后24-48小时及复能药用量不足时,经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多神经病发生前,突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力,出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹,引起通气障碍性呼吸困难或衰竭,可导致死亡,该现象称之为中间型综合征.如在治疗过程中出现该情况,必然需要根据情况调整呼吸机模式或参数,并需要密切观察.
（4）原则上来说,没有一种适用于所有患者及疾病的通气模式,一般来说,机械通气开始多使用辅助／控制模式,如PC或VC模式实现支持,使患者呼吸肌充分休息,并有效地改善肺通气和肺换气,随着病情的改善逐步过渡到通气支持及自主通气模式,如SIMV、PSV、CPAP等.
（5）应用压力支持模式时,每次呼吸的潮气量不确定,更改呼吸机模式后需严密观察,并且该类患者存在呼吸肌无力,如继续应用压力支持模式会造成窒息或肺不张,甚至导致死亡.这就需要我们更改呼吸机模式,应用VC模式,首先能使潮气量得以保证,使患者双肺在能处于很好的复张状态,利于肺的通气和换气,使患者全身各器官的氧供得以保障,其次减少了肺不张的发生率.
4. 小结：
笔者认为,该类患者使用辅助/控制模式更安全、有效,随着患者病情的好转,充分评估患者的自主呼吸情况、肌肉力量恢复情况、意识情况、是否有肺部感染、是否处于中间型综合征等,再考虑是否能更改呼吸机模式,更改呼吸机模式后应继续密切观察,决不可因呼吸机模式或参数设置不当威胁患者生命.