本站原创【摘 要】本文立足我国经济社会发展趋势,通过研究分析城乡居民大病保险承办方式、多方共赢的发展模式,系统总结了我国商业健康保险参与医疗保障体系建设的实践经验,根据大病保险的业务特性和保险原则,明确了大病保险应采取的管理模式,对今后大病保险范围界定及建立相适应保险政策提出了积极建议,对大病保险实践中存在的具体问题,提出了解决建议.
【关 键 词 】开展；城乡居民；大病保险；模式探讨
2012年8月以来,国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）以来,大病保险成为社会关注的焦点问题.大病保险的开展,不论是对于我国医疗保障体系的改革与完善,还是对于社会公共管理中政府职能的转变,都具有重要的理论和实践意义.
城乡居民大病保险具有以下基本特点：首先,资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资.其次,保障范围是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障.第三,承办方式是采取向商业保险机构购写大病保险的方式.第四,覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民.这些特点决定了大病保险属于基本医疗保障范畴,是一个准公共产品.结合工作实践,笔者认为应从以下几个方面对城乡居民大病保险发展进行积极探讨.
1.承办方式的选择
城乡居民大病保险采取政府向商业保险机构购写的方式来承办.地方政府卫生、人社、财政、发改委等制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构.对于此种承办方式,有两种不同的意见.一种意见认为,商业保险存在利润动机,不应允许其参与基本医保；另一种意见认为,采取向商业保险机构购写的方式承办大病保险,是医改领域的一大重要突破.
政府要实现公共目标,不管是自己提供公共怎么写作,还是购写商业机构的怎么写作,都是需要成本的.通过购写怎么写作可以减少政府机构和人员设置,大幅降低自办成本；可以引入竞争机制,提高制度运行效率和透明度,提供更好的怎么写作；商业机构则通过提高效率来降低成本,获取法定的利润.从整体上看,公共怎么写作的社会成本是会降低的.保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明,政府购写怎么写作的确是做到了医保项目的运行成本降低,怎么写作质量得到提高,医保基金安全运行,人民群众得到实惠,政府公共目标得以实现.
《意见》确定了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则,明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购写医疗保障怎么写作的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理怎么写作”.大病保险采取政府职能部门监管,由商业保险机构承办,把基本医保与商业保险结合起来,通过行政机制和市场机制的对接,引入商业保险机制参与社保公共怎么写作提供,是贯彻落实医改精神的具体体现,也是医改“建机制”的重大创新和突破.
2.多方共赢的发展模式
政府要实现其公共政策目标,可以自己直接提供公共怎么写作,也可以通过向市场购写怎么写作来实现.从一般意义上来讲,市场机制的效率往往高于政府直接提供怎么写作的效率,市场能够发挥作用的地方一定要让其能够有发挥的空间与条件,政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作.这样,可以使得公共产品“成本更低、效率更高、怎么写作更好、专业更强”,运行机制具有可持续,从而保证公共目标的长期稳定实现.大病保险是如此,社会公共管理的很多领域也是如此.
从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看,如果制度设计得当,可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的多方共赢.其一,通过商业健康保险,可以提高参保人的保障制度,可放大保障效应.其二,通过商业健康保险,可以降低政府机构的负担,提高政府管理效率和怎么写作水平.政府可通过购写怎么写作的方式,将商业保险机构的专业技术、管理经验和网络优势应用到基本医疗保障领域,提高对社会医疗保障事务的管理效率和怎么写作水平.其三,通过商业健康保险,可以规范医疗行为,合理利用医疗资源.其四,通过商业健康保险,可以促进保险公司发展.一是可积累大量基础数据资料,为今后的长期科学经营奠定基础.二是可培养健康保险和健康管理的专业队伍,打造企业的核心竞争力.三是可发挥商业保险机构在专业管理、风险控制、理赔怎么写作等方面的专业优势,提升商业保险机构的社会认可度和美誉度.
3.准入机制及市场监督
大病保险具有怎么写作人群多、社会影响广泛、管理和怎么写作要求高等特点.从公司角度看,准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任感,立足于长期经营,从战略发展角度审慎考虑,要有严格的进入和退出机制限制.从监管角度看,应当实行严格的市场准入机制,通过资质审核,使有雄厚资本实力、专业管理能力强、业绩优良的商业保险机构参与其中,形成适度、有序竞争的局面,避免恶性竞争,不断提高怎么写作质量和水平,确保大病保险的健康可持续发展.
4.部门利益协调机制构建
对于大病保险,进而对整个医疗保障改革,需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制.其一,对于发展大病保险的目的,应有一个正确的认识.大病保险不是一个行业或部门（保险业或保险监管机构）的事,发展大病保险的目的是为了构建更加完善的国家医疗保障体系,减少“因病致贫、因病返贫”,更好的实现“人人享有健康”这一医改战略目标,是为了使整个经济社会更好地发展.其二,大病保险有其功能边界,应当与其他制度配合才能更好地发挥作用.大病保险是国家医疗保障体系的重要组成部分；大病保险在发展过程中,需要强调与其他相关制度特别是国家基本医疗保障制度（包括城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等）的配合.其三,对于大病保险和医疗保障制度改革中的部门利益冲突,应有完善的协调机制.大病保险在业务上归保险监管部门管理,但在发展中不可避免地需要与国家的发展改革、卫生、财政、人力资源部社会保障、民政等部门发生联系,从经济社会发展大局出发,在医改领导小组的框架下,建立更加有效地超越部门利益的协调机制. 5 完善正确的大病定义和制定相适宜的保险政策
社会保障资源和环境承载能力是极其有限的,因此、对大病的定义也应该逐步从传统的意识中解脱出来,要用新的理念更新原有的定义概念.目前医学医疗技术无法治愈和缓解的病症、以及治疗费巨额的再不能算是大病了,大病应根据不同地区、不同民族、不同性别、不同年龄、不同的工作生活环境、不同的社会贡献、不同的生命价值选择观念来区分和定义；能够以有价值的消耗社会医疗资源和不扩大平均主义、不因为疾病而产生新的贫困为衡量区分标准,最终要以能推进社会资源有效持续利用、逐步形成有司法解释和法律约束的大病界定标准.不提倡也不保障仅靠大量或过度消耗社会医疗资源维持生命特征、也要防止有限的社会保障和医疗资源过度滥用和为特权阶层无偿享用,提倡通过市场调节机制全民有偿分级选择使用的大病保险机制,在大病保险的政策设计中首先要杜绝制度中的盲目和漏洞.
6.实践中的若干具体问题
6.1 可持续性与筹资机制
大病保险资金来源主要是基本医保基金结余.目前,城镇居民、新农合基金整体上有一些结余,为开展大病保险提供了较好的财务基础.为实现大病保险制度的可持续性,大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制,可从新增财政补贴和个人缴费中予以解决,形成多渠道筹资机制.
6.2 保本微利原则的实现
大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则,兼顾各方的需求,既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率,也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力,实现大病保险制度长期、稳定、持续运行.与纯粹商业保险不同,大病保险是一个准公共产品,体现着社会责任,商业保险机构不应从中获取过高利润,只能是微利.
6.3 大病保险与基本医疗保险的一体化
大病保险和基本医疗保险在保障程度和怎么写作管理上相互衔接,适合采取一体化管理的方式.二者采取一体化管理的方式,有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理,节约运行成本,有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控,最大程度降低不合理医疗费用.
6.4 业务核算
为保证大病保险的公益性,商业保险机构经营大病保险业务,应当与其经营的其他商业保险业务分开管理,单独核算,真实、准确地反映大病经营成果和损益情况,确保政府公共目标低成本、高效率实现.
综合所述,我们应当充分认识大病保险和商业健康保险的角色和作用,正确处理政府和市场的关系,平衡把握大病保险和商业健康保险的发展与监管的关系,并且妥善协调相关部门的利益冲突,使大病保险这一民生工程健康发展,造福于民.