扑朔迷离的死亡保险索赔案

更新时间:2022-4-18 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:13753 浏览:58691

死者生前与妻子在不同保险公司投保22份,半年后就突然死亡,理赔数额高达136.2万元,这是恶意骗保,还是纯属意外?由于理赔遭拒,死者家属相继将5家保险公司先后告上法庭,双方展开了历时近3年的诉讼博弈.

五家保险公司联手报案

事情还得从三年前说起.2008年3月14日晚,江苏淮安市民余全亮突然跌倒在自家卫生间的水泥台阶上,当场昏迷.忙乱中,余全亮家的房客袁文法、孙明明一起将余全亮送往淮阴医院.值班医生朱海波检查后,确认病人瞳孔散大、心跳停止,于是当场宣布死亡,随后出具了死亡通知书,该通知书载明死亡原因为“猝死”.

按当地风俗,人死后要早日入土为安.两天后(3月16日),家人将余全亮尸体火化后安葬.但“入土”并没有“为安”.

由于死者和妻子李小璐在半年多前先后购写了5家保险公司的22份保险,2008年5月16日,死者亲属遂向不同的保险公司报案申请理赔.20天后,事态急转直下.由于同一当事人在同一时间先后在多家保险公司投保多份保险,投保时间集中,数额较大,现突然死亡,这引起了当地保险协会的高度怀疑.

2008年6月5日,淮安市保险协会向淮安市局经济犯罪侦查支队发出《关于申请余全亮保险赔付案立案处理的函》,内容为“我会于5月29日以来陆续接到平安人寿、中华联合等五家保险公司反映:投保人李小璐在2007年7月到12月间为其夫余全亮投保22份保险,保险金额达136.2万元.”他们认为,由于投保时间集中,数额较大,有未向保险公司如实告知癫痫病史的嫌疑,投保人李小璐可能有恶意投保诈骗行为.请求机关立案查处.

在淮安市局经济犯罪侦查支队接受刑事案件登记表中的报案内容一栏中这样写道:“等没有及时向有关保险公司报案,直到2008年5月16日才通知保险公司要求理赔等”机关经过初步调查询问后,认为尸体已火化,目前无法继续侦查下去,所以暂时中止了侦查,确认此案尚不符合刑事立案标准.

病例改动致使疑点更多

在案件调查过程中,家属坚持认为死者是意外死亡,而保险公司则怀疑投保人的投保目的,双方在赔与不赔的问题上展开了较量,而且各显神通,在关键的核心证据――病历上打起了主意.

保险公司的业务员找到当时负责抢救余全亮的值班医生朱海波,声称为死者家属保险理赔,要求补写病历,朱海波当时在病历上载明“患者在卫生间跌倒等,死亡原因是猝死”.

此后朱海波重写了病历,病历中注明“补记”,死亡原因等和以前的内容大致相同.在此期间,袁文法和李小璐也找到淮阴医院医生袁文志,袁文志将朱海波原先写的病历撕掉重写,将“跌倒”改为“滑倒”,死亡原因由“猝死”改为“颅脑外伤死亡”.改来改去的病历似乎已经“面目全非”,使这起保险理赔案越发显得扑朔迷离.

2008年8月25日,因为索赔遭拒,余全亮的妻子李小璐首先将中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司(以下简称人寿保险公司)告上了法庭,诉称2007年下半年,余全亮、李小璐在人寿保险公司购写了吉祥卡A保险5份(意外伤害险)、全家福保险1份(意外伤害险)、国寿新简易人身两全保险1份,包括两个险种:一是患病身故的,按基本保险金额给付身故保险金;二是遭受意外身故的,按基本保险金额的8倍给付身故保险金,以上保险合同的被保险人均为余全亮,要求人寿保险公司支付人身意外死亡保险金额65万多元.

对于原告的起诉,被告人寿保险公司认为余全亮系带病投保,现在也并无证据证明余全亮的死因是意外,因此人寿保险公司不应承担理赔责任.

淮安市清河区法院经过审理,首先确认了原告李小璐以及余全亮作为投保人与被告人寿保险公司订立的7份保险合同合法有效.本案中双方的争议焦点为:一、余全亮是否系带病投保,保险公司是否应承担保险责任;二、被保险人余全亮是不是意外死亡.依据保险条款,保险人是否应承担保险责任.

法院认为,本案中,尽管人寿保险公司辩称余全亮系带病投保,但根据庭审情况,保险公司并未提供书面证据证明余全亮带病投保;即便余全亮生前确有癫痫病,但根据本案涉及的保险情况以及保险公司业务员到庭作证的证言,被告并无充分证据证明保险人在订立保险合同时向投保人进行了询问.故对该项辩称法院不予采信.

关于什么是意外伤害险,在上述险种的合同中均明确载明:“意外伤害险是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”.

法院认为,余全亮于2008年3月14日晚死亡、3月16日火化,其死亡原因目前只能根据当时的证人证言进行判断,证人袁文法到庭陈述了余全亮死亡的经过情况,证实余全亮在自家卫生间滑倒,后脑勺跌在水泥台阶上.按一般理解属于意外,与条款中解释的意外伤害险的内容也不相冲突.庭审中被告辩称的“猝死”不属于意外伤害,而颅脑外伤死亡就属于意外伤害,没有事实和法律依据.

2008年12月18日,淮安市清河区人民法院作出一审判决:一、人寿保险公司于判决生效后十日内向原告李小璐支付保险赔偿款500380.2元;二、被告人寿保险公司于判决生效后十日内分别向死者亲属父母两人、子女三人支付保险赔偿款30333.3元.

人寿保险公司不服,向淮安中院提起上诉,称现有证据不能证明死者是意外死亡,死者亲属提供的证据及证人证言属伪证,不能作为定案依据,请求二审法院公正处理.

淮安中院于2009年1月6日受理后,依法组成合议庭于2009年3月3日公开开庭审理了本案.后因案情复杂,该院裁定延长审理期限.

搬出了测谎仪

为弄清事实,法院依职权调查了淮阴医院值班医生朱海波、护士丁姝及证人袁文法.朱海波证明:余全亮送到医院时只做了一个心电图,即宣布死亡;余全亮面部、衣服及床单上均无血迹.丁姝证明:死者余全亮面部、衣服及床单上均无血迹;余全亮面部呈紫色.袁文法证明:余全亮在卫生间滑倒,头跌在门槛上;看到余全亮后脑有包,有鸡蛋大小,且有血迹.

此后法院又根据人寿保险公司的申请,委托南京师范大学司法鉴定中心对袁文法在一、二审中陈述的事实进行心理生理测试,南京师范大学司法鉴定中心于2009年7月28日作出司法鉴定.测试结论为:袁文法在接受本次测试时,对相关问题心理反应基本正常,故通过本次测试.但袁文法在回答“你亲眼看到余全亮的滑倒过程吗?”问题时,袁文法回答“没有”.

法院认为,死者亲属提供的病历及死亡通知书经审查系事后补写,死亡原因由“猝死”改为“颅脑外伤死亡”,该书证不能作为定案依据,证人袁文法等虽然证明余全亮头部有血迹,但与朱海波、丁姝所作的证词相矛盾,不予采信.证人袁文法一审中证实亲眼看到余全亮滑倒的过程,但其在测谎中所作的陈述推翻了以前的证词,因证词前后矛盾,又无其他证据印证,故对该证词不予采信.综上所述,死者亲属所举证据不足以证明余全亮系死于意外伤害.

不利后果谁该承担

那么能否确认死者不是意外死亡呢?

法院认为,本案被保险人余全亮死亡原因不明,因而无法确定是否属于保险合同中约定的意外伤害造成的死亡.本案保险合同的保险责任范围包括被保险人因遭受意外伤害导致的死亡.根据查明的事实,医生朱海波在接诊时,发现被保险人余全亮瞳孔放大,经心电图测试,确诊其已经死亡,并没有再作进一步检查.其作出的“猝死”结论没有明确死因,无法得出确系内部潜在疾病突然恶化导致“猝死”的结论.因此,并不能笼统地认为医生作出死亡原因为“猝死”的诊断就不是保险合同约定的意外伤害导致的死亡.由于余全亮的遗体已经火化,本案客观上亦已无法查清其死亡的真正原因.

在死亡原因不明的情况下保险公司应否承担责任?法院认为,在死因不明的情况下,本案的败诉责任应由格式合同的提供者,即保险人――人寿保险公司承担.

保险合同约定,保险金受益人向保险公司申请支付保险金时应提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料.本案中,无人亲眼目击死者的摔倒过程,且具有专业知识的医务人员也没有对死因进行检查并作出确认,加之遗体已经火化,因此投保人或受益人在客观上不能举证证明发生了保险合同约定的意外事故.

而本案的保险合同是由具备专业知识的上诉人――人寿保险公司制作,应内容完整且有利于合同履行,包括有利于查清保险事故的原因、性质进而明确是否属于保险责任范围.在发生被保险人死亡的情况下,死者本身就是确定保险事故性质、原因、损害程度的关键因素.本案中三种保险合同分别约定发生保险事故后5日或10日内通知保险公司,以便保险公司就保险事故进行勘验,确定事故性质、原因、损害程度.


但根据我国的民俗,死者一般在死亡后3天内火化,这一时间短于5日或10日的通知期限.因此,上述关于保险事故通知期间的条款本身即无法满足查清死因的客观需要,客观上使得某些符合保险责任范围的事故,如意外伤害导致的死亡,可能无法查实.根据《中华人民共和国保险法》第十九条第一项规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款无效.因此,当实际案情出现了死亡原因无法查清的情况时,作为格式合同提供一方的上诉人――人寿保险公司应承担对己不利的后果,即事实真伪不明的败诉责任应由其承担.

2010年4月3日,淮安中院作出终审判决,驳回上诉,维持原判.

诉讼时效成焦点

在死者生前购写的众多保险中,还有5份机动车驾驶员意外伤害保险,是余全亮作为投保人以自己为被保险人在中国人民财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司购写.保险期间均自2007年10月12日至2008年10月11日,保险金额均为6万元,保险单中均未指定受益人.

由于理赔遭拒,2010年6月24日,死者家属又将中国人民财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司(以下简称人保淮阴公司)、中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司(以下简称人保淮安公司)告上了法庭,请求法院判令两保险公司(上下级公司)支付保险金30万元并承担本案全部诉讼费用.

在法庭审理中,两家保险公司辩称:原告主张的保险理赔已经超过诉讼时效.事故发生时间是2008年3月14日,但原告直到2010年6月24日才向保险公司主张索赔,已经超过了《中华人民共和国保险法》第二十七条规定的2年诉讼时效.

但法院开庭审理后认为,余全亮与人保淮阴公司之间订立的机动车驾驶人员意外伤害保险单是当事人自愿订立的,内容不违反法律规定,合同合法有效.被告虽辩称保险单中被保险人“余全亮”签名并非本人,但其未能提供证据予以证明.保险单中的保险人签章一栏加盖了人保淮阴公司的公章,人保淮阴公司依法成立且领取了营业执照,原告依法应向人保淮阴公司主张权利,无权要求人保淮安公司承担支付保险赔偿款的义务.

被保险人余全亮的死亡时间是2008年3月14日,而综合淮安市保险协会向淮安市局经济犯罪侦查支队的报案的函、淮安市局经济犯罪侦查支队接受刑事案件登记表以及法院向淮安市保险协会调查了解的情况,能够认定2008年5月29日5家保险公司(含本案被告)陆续向淮安市保险协会报案,由此可知受益人在其知道保险事故发生之日起2年内已向保险人请求赔偿.因被告拒赔的时间并不明确,故原告主张并未超过诉讼时效.

清河区法院于2010年10月8日作出判决:被告人保淮阴公司于本判决生效后十日内分别向死者妻子及子女四人支付保险金7.省略