本站原创【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2011）02-0021-01
【摘 要 】目的：总结腰硬麻醉操作与神经损伤的早期治疗体会及预防措施.方法：整理我院自1999年以来,腰硬联合麻醉（CSEA）穿刺方法行SA或EA应用于低位手术1200多例中3例手术术后有大腿内外侧、会阴部刺痛、麻木、小便困难等神经功能障碍并发症患者的病例资料,总结早期治疗体会及预防措施.结果：两例由于早期发现,得到及时治疗,一例由于未及时诊断,7天后开始治疗.结论：早期治疗2例均预后理想,无后遗症,1例晚期治疗患者留下右下肢功能欠佳.
【关 键 词 】腰硬麻醉操作；神经损伤；早期治疗
腰硬麻醉操作所引起的神经损伤在临床上属于较少见情况,通过经过积极的治疗后可取得较好的临床与预后疗效.由于此类神损伤是由腰硬麻醉操作引起的,因此均发生于手术患者中,会给手术患者造成极大的心理负担与恐惧,使得原发疾病及手术治疗效果降低,应引起足够重视.我院整理了1200多例手术中发生腰硬麻醉操作所引起的神经损伤的3例病例资料,从中总结出早期治疗及预防措施,具体情况如下：
1.资料与方法
1.1 病例一:男性,42岁,急性阑尾炎明确诊断入院,术前查血常规,凝血四项均正常.术前用药：阿托品0.5 mg、鲁米那0.1im,入室常规麻醉消毒后局麻下于L2-3椎间隙行CSEA穿刺,一次穿刺顺利,在行25G针破蛛网膜时患者突感明显触电,肢体抖动,拔除腰穿刺针后患者无任何不适,观察5分钟后无异常即改用硬膜外腔置管（腔内）5cm,平卧后注入4ml 2%利多卡因,5分钟后无腰麻平面,再注入8ml 1%的罗哌卡因加2%利多卡因混合液（1∶1）麻醉效果满意,常规切口下行阑尾切除术,因阑尾异位,手术欠顺利.1小时内完成手术,术后第二天患者未诉不适,第三天诉排尿困难右下肢体内侧片状麻痛,未引起及时注意,神经损伤未及时早期对症治疗.
1.2 病例二:女性,28岁,足月临产.
1.3 病例三:女性,26岁,足月临产,术前常规检查,产妇均未发现检查数据异常,因脐带绕颈及因胎心异常而申请剖妇产术,麻醉操作方法均与病例1同样,在常规操作下进行CESA麻醉,后两例麻醉操作时与病例1同样在破蛛网膜时,产妇自感触电感,下肢抖动,同样停止操作,观察后改行EA麻醉,完成手术.
1.4 早期诊断依据
1.4.1 EA或SA在穿刺破膜或置管时如发现患者触电感,肢体抖动；
1.4.2 术后6-8小时后患者自感下肢局部或片状麻痛；
1.4.3 术后24小时后仍有排大小便困难或控制失调；
1.4.4 肌电图检查发现电位异常；
1.4.5 排除继往疾病史.
2.临床体会及分析
由于SA麻醉效果确切完善,起效快,用药量少等优点.但因术后头昏,头痛等并发症之原因,临床上较为少用.经过操作方法和腰穿针的改进及技术成熟,术后并发症相应减少,在90年代中被我国广泛应用于妇产科及外科等下腹部及下肢短小手术麻醉中,受到了麻醉医师的青睐.随着应用此麻醉方法的病例的增加,一些并发症随之增多,故很多学者进行这方面的研究分析[1].通过临床观察在穿刺针进入蛛网膜下腔时如引起急性疼痛,可能是脊髓损伤的一个重要信号,不可低估,认识到这一点是非常重要的.临床上常被麻醉医师因各种原因而忽视,给患者带来治疗结果的影响.本报道病例1就是因为未及时早发现及早治疗,造成治疗时间长达一年才基本痊愈.病例2、3在术后第二天开始给予神经营养剂,高压氧,针灸,精神安抚等综合治疗,20-45天内痊愈,国内外很多学者对神经损伤的预防及治疗有诸多研究报道[2,3].
3.预防及处理
3.1 严格选择适应症:要严格掌握腰硬联合麻醉的适应症.对脊柱畸形,脊柱外伤,脊柱结核,原有中枢神经系统疾病.麻醉操作不能配合等都不应选作腰硬联合麻醉.
3.2 规范操作技术:首先必须确保正确选择腰麻穿刺点,避免腰麻穿刺点过高容易损伤脊髓.椎管内穿刺困难或C流出不畅时,避免反复穿刺.损伤神经根及马尾神经造成局部血肿破坏蛛网膜屏障,腰穿时穿刺点偏离脊突中线,偏向外侧,则有可能伤及神经根,操作中应防止穿刺点偏离脊突中线.
3.3 加强麻醉操作过程中的观察:置腰麻针时,一旦出现异感,应立即停止操作,拔出腰麻针,禁推腰麻药,避免局麻药对神经的进一步损害.加强围手术期的监测,避免低血压而导致的缺血性脊髓损害,造成感觉和运动神经功能障碍.
3.4 早期诊断及时治疗
3.4.1 发现神经损伤症状后,应立即处理:椎管内用药,可用硬膜外和骶管注射神经营养药和常规剂量肾上腺皮质激素,每周一次,4次为一疗程,维生素可提供能量供应,参与各种代谢作用,改善神经纤维功能.而糖皮质激素具有强大的抗炎作用, 降低毛细血管通透性,减少渗出.有利于炎症的消散,阻止炎症反应的扩大和加重及减轻结缔组织的病理增生.提高神经各部兴奋性,促进神经髓鞘的修复.
3.4.2 药物治疗方面:有学者进行临床研究[4],一般给予对症处理神经复活药等支持疗法.包括维生素和神经营养药,糖皮质激素,消炎镇痛药.
3.4.3 中医、中药及物理治疗:我国传统的针灸和中草药治疗也能够在神经损伤性疼痛的康复治疗发挥作用.针灸,光疗,磁疗,冷热疗,微电极等物理治疗,有时也能明显缓解疼痛症状.如果能正确选择适用的中医、中药及物理治疗的方法.可有效的促进神经损伤的修复和疼痛的缓解.
3.5 跟踪随访:神经损伤的病人,我们还要作好随访工作,对于疗效欠佳,恢复较慢的患者及时调整治疗方案,使病情较快得到好转.