本站原创奥巴马于2010年3月23日正式签署了医疗改革法案.时过境迁,众议院的反复,联邦法院的判决,最新民调的数据对于支持医改的人们无异于晴天霹雳.这项旨在造福全民的医疗改革,为何如此一波三折.本文将从政体、政党以及政治文化三个方面对奥巴马医改困境进行分析.
一、从政体看奥巴马医改之困境
美国是最早也是最典型的总统制国家,其特点是三权分立.“美国所实行的三权分立是比较严格也是通常被人们视为典型意义上的三权分立.”正如美国最高法院前首席法官沃伦伯格所言：“三权分立、相互制衡是美国整个政府体制的核心所在.”奥巴马在推进医疗改革的过程当中也受到了来自立法与司法的制衡,下文将从立法对行政的制衡以及司法对行政的制衡这两个方面论述奥巴马医改之困境.
1.立法对行政的制衡
在历届总统推进医疗改革的过程中,都遇到了国会的制衡.基本上在立法阶段就已胎死腹中.奥巴马总统吸取 20世纪 90年代克林顿总统执政时期医疗改革失败的教训,在推进医改的过程当中采取了一些新的行动策略.比如,为避免白宫与国会之间在改革问题上出现对立情况,奥巴马总统在其不放弃削减成本,保证质量,公立保险选择等原则的前提下,将改革方案的具体起草工作交给国会执行,于是,出现了众议院和参议院两个医疗改革法案的现象,而参、众两院通过的医疗改革方案虽然核心内容基本相同但相互之间在细节上尚有一些分歧.2010年2月22日公布的新的医疗改革方案终结了两个法案共存的局面,弥合了参、众两院的医疗改革法案分歧并采用了共和党的部分主张.虽然奥巴马在立法上已经取得了突破性进展但是奥巴马在医改法案通过后还将面对：撤销医改法案、削减政府开支以及限制财政赤字这三个方面的挑战.对于上述挑战奥巴马是有可能一一化解的,可来自司法的制衡亦不容小视.
2.司法对行政的制衡
在众议院通过同意废除医改案后不久,美国佛罗里达州联邦法官罗杰文森于2011年1月31日裁定,美国国会去年通过的医改法案整体违宪,从而将战火从立法部门烧到了司法部门.文森法官在其判决书中指出在医改法案中写进了要求几乎所有美国民众购写医疗保险的条款,国会超越了自身的合法权限,且联邦政府无权强迫民众购写医保,并据此宣布整个法案违宪.目前已有26个州对此法案发起挑战,并有可能被迫交由最高法院作出终审裁决.而最高法院的裁决将在很大程度上决定医疗改革法案的生死以及奥巴马的政治生涯.美国最高法院作为美国“三权分立”政治架构的重要一环,由一名首席法官和8名法官组成,其成员均由总统提名并经参议院批准任命.美国最高法院现任9名法官中,以首席法官罗伯茨为首的保守派占据5席,自由派占据4席.直观上看,最高院法官的政治倾向不利于医改法案的判决.
综上所述,在三权分立的制度安排下,奥巴马的医疗改革受到立法与司法的制衡是在所难免的.虽然奥巴马借鉴了前人医改失败的经验教训,但是困境依然存在,而医改困境出路的开辟也必须是符合三权分立的制度安排,不可能另辟蹊径.在现有环境下,国会之争不是问题之关键,其要害在于最高院的判决.
二、从政党看奥巴马医改之困境
美国实行两党制,党和共和党通过竞选轮流上台执政.“美国政党政治,就其表现形式而言,是一种选举政治.就其斗争实质而言,则是自由主义和保守主义两大政治理念的斗争.”奥巴马医改所遇到的困境而所有这一切都是为了在2012年的总统大选中一决高下,同时也是自由主义和保守主义两大政治理念斗争在具体领域的展现.有学者认为,“美国政治制度的设计是以分权和权力制约为原则的,表现在横向和纵向两个方面.在横向上实行立法、司法、行政的三权分立,在纵向的国家结构形式上实行联邦制.”下文将从政党政治的角度出发,从横向与纵向两个维度剖析奥巴马医改之困境.
1.在横向上充分体现权力制衡
驴象在横向上斗法主要包括以下几个方面：一是撤销医改法,二是削减政府开支,三是限制财政赤字,四是推动更多的违宪诉讼.共和党在2010年11月赢得众议院中期选举后,迫不及待的向党及奥巴马总统推出的医疗保险改革法案“开火”.2011年1月19日,共和党议员占多数的美国国会众议院通过议案,取消国会2010年3月通过的医改法案.共和党若想通过立法途径彻底废除医改法案,就必须让众议院和参议院分别表决同意废除医改,但考虑到参议院仍掌控在党手中,更重要的是奥巴马拥有法案否决权,因此,通过立法途径全盘推翻医改的可能性非常小.但正如纽约州党众议员查尔斯兰杰尔所言,众议院的结果“只是一种政治威胁手段而已”.而共和党利用其在众议院的多数席位来扎紧“钱袋子”,阻挠对医改法案的拨款则更让奥巴马头疼.2011年2月19日由共和党控制的美国国会众议通过计划,要求本财政年度内,砍去至少610亿美元的政府开支,其中包括停止向医保改革计划提供资金.奥巴马的医改10年投入9400亿美元,其中不少条款是开支授权,预算拨款还得逐条通过国会,共和党通过对拨款设置障碍,让奥巴马的医改法案名存实亡.共和党不单在立法层面与党针锋相对在司法层面也同样不依不饶.现有的参与起诉医改法案的26个州中,州长和州检察官几乎是清一色的共和党人.
2.在纵向上充分利用联邦主义
美国的国家结构形式是联邦制,“制衡原则并不局限于联邦政府一级,还表现在联邦政府与州政府的权力分配中.”[4]在联邦制下,两大党的地方组织与全国性组织相对独立,即使在总统选举和国会选举中失利的政党也可能赢得州和地方的选举,从而为两党在纵向上博弈提供了条件.尽管党候选人奥巴马赢得了2008年得总统选举,但是2010年美国中期选举和党获得全国50个州长的过半席位,赢得胜利.公共卫生属于各州的“保留权”,奥巴马的医改想要在全美推行必须得到各州的支持.虽然国会通过的医改法案给各州留有调整和适应的空间,可是在共和党的推动下已经有过半的州对医改法案发起挑战,他们以宪法第十修正案为主要依据,称奥巴马的医改法案是对州主权史无前例的侵犯.除了提起违宪诉讼外,弗吉尼亚州、犹他州以及爱德华州也签署通过了类似于自由医保法案的法律,类似的法案已在26个州里提交.
正如有学者指出的“1782年美利坚合众国的开国元勋们起草《合众国宪法》时,没有预设政党在政府管理制度中的作用.实际上,他们通过三权分立,制约与平衡,联邦主义,以及选举人团间接选举总统等各项宪法规定,力图将政党及政治派别排除在新生的共和国之外.”由上文可见奥巴马的医疗改革在立法部门遇到了来自共和党的巨大阻力,在司法部门面临着由共和党牵头的各种司法挑战,在共和党控制的州遭到抵制.美国开国元勋们所不愿见到的分裂、争权、夺利在医改困境中比比皆是.而两党在医改问题上角力,归根结底是为了夺取政权.
三、从政治文化看奥巴马医改之困境
共和党对奥巴马医改的非难除了法律原因外还有重要的一条就是医改背后的政治理念与美国的政治文化格格不入.美国政治文化主要由个人主义、自由主义、实用主义以及民族主义四个基本要素构成.而此次医改与个人主义和自由主义存在冲突.正如政治分析人士库恩所言：“美国人一向只支持能给他们个人带来好处的计划.”而大多数人认为奥巴马医改受益者只是少数没有保险的人.而为医保法案写单的主要是年收入20万美元以上的群体,除了加重税收负担外这些人还担心社会底层人员涌入医疗怎么写作市场将挤占有限的医疗资源.奥巴马的法案要求绝大多数美国人必须购写医疗保险,否则将面临罚款.多数美国民众都认为医改法案与美国个人主义和自由主义的政治文化向违背.他们相信如果政府能够以某种理由来强制美国公民做某事的话,那么个人主义和自由主义将荡然无存.按照个人主义以及自由主义的观点,医保应该交由市场解决,市场无法解决的应该通过第三次分配即慈善事业来解决而不是通过第二次分配税收来解决.这一观点与共和党反对政府对市场过多干预,反对增加税收的政治主张相契合,美国民众也在中期选举中用选票表达了自己的意见.
综上所述,奥巴马医改给美国带来了个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能之争.虽然奥巴马意识到了美国民众对“大政府小社会”的担忧以及政府增税所带来的风险,但是他一再强调医改成功对重塑美国梦具有重要意义.要在短期内改变美国民众所固有政治文化是十分困难的,要突破这一困境必须要消除美国民众对大政府和增税的忧虑.
四、结论
通过上述对奥巴马医改困境的粗浅分析,可以给中国的医疗改革带来如下一些启示：第一,中国的医疗改革在路径选择上,应明确一个前提――在现行政治体制内寻找出路而不是改弦更张,另谋出路；第二,执政党对医疗改革有着举足轻重的影响,我们应该坚持在中国的领导下推进医改；第三,政治文化对医改的推进有着不可忽视的影响,应该为医改提供良好的政治氛围.
（作者单位：东华大学人文学院）