本站原创今年2月11日,现年50岁的吴女士因头昏至某甲等医院就诊.吴女士简单地陈述了病情后,接诊的医生既没问其年龄、工作性质,也没了解她既往头昏病史,就开出CT检查单,让她缴费做检查.吴女士的丈夫杨季南要求先测量血压后再拍片,当他问医生CT检查的目的是什么医生回答说“怀疑是癫痫”.约一小时后,医生拿到CT报告单,结果是“正常”.据患者称,医生“既没告诉诊断结果,也没提出注意事项以及是否需要复诊”,就直接开出了处方.
患者：“天书病历”看不懂.
据介绍,吴女土回家后,他们发现病历根本看不懂.两人又请教了多人,包括两名医生朋友,均无法看清病历.
“花了300多元,写了张看不懂的‘天书’病历.”杨季南告诉上海东方早报记者,他曾就此事向该医院医务处投诉,但该院一直没有明确答复,向有关部门反映此事,也没得到回音.
律师认为,患者花钱看病已构成了医患怎么写作合同关系,医生应履行详细询问病情、介绍诊断治疗方法、做出医嘱等义务.
今年3月31日,吴女士一纸诉状将该医院告到法院,要求被告履行问诊、介绍病况、医嘱等义务,并要求其重新书写病历、退还已收取的CT费用161元.日前,法院开庭审理了这起江苏首例“天书病历重写案”.
被告：字潦草属书写习惯.
法庭上,针对原告提出的“病历太潦草、看不懂”的疑惑,医院称这是医生的个人书写习惯,该医生字写得不好,而非故意写成如此.
院方写作技巧律师表示,院方无法满足吴女士提出的“重写病历”的要求.该律师说,“这个要求本身就是违法的,因为按照相关规定,病历是医生对患者就诊时客观情况的原始记录,书写病历应当及时、不能改动,更不能重写,且事后重写病历违反规定.”
争议：记录与实际不符
在法庭上被告医生所念的“病历”被患者家属完整记录了下来,发现一些在实际诊断中没有检查的项目也在病历上出现了.“如医生没有让她伸张手臂,却得出了‘肌张力适中’的结论；没有拿捏她的颈部,病历上却出现‘颈软’.”
当家属就此向医院求证时,该院医患协调处理中心的人员否认了患者家属记录的“医生虚构病历”.
“看不懂病历,对医生书写了什么,,患者也无从知晓.”吴女士也因此丧失了固定证据的机会,她说：“不可能每次看病,都带着照相机、摄像机甚至公证员来公证医生的诊断过程是否与所开处方内容一致吧”
监督：是没长牙齿的老虎
有关《病历书写基本规范》规定：病历应当书写工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确.书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.
然而,在患者看来,上述规定只能算得上“没长牙齿的老虎”,遇到不执行的也无法处罚.相关律师介绍,因缺乏相关法律支撑,通常医患纠纷只有造成人身伤害及经济损失后,法院才会受理案件；而对于医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷社会各界关注度不高.