本站原创摘 要 通过实地考察调研,本文分析了医疗保险付费机制改革对医院用药结构的影响,以及将会给药品生产、配送、使用等利益相关方的影响.医疗保险付费机制由“后付制”改革为“预付制”后,销售药品在医院中将由利润来源改变为费用成本,医院的用药结构将发生根本改变,虚高的药品将逐渐被性价比高的廉价药品所替代,药企的市场竞争规则将由“高定价、暗回扣”的非法竞争转化为“高性价、明折扣”的公平竞争,对患者的过度用药、不合理用药等现象将得到相应的遏制.
关 键 词医疗保险 预付制 用药结构
中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）15-0037-05
2012年12月4日,由国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部正式公布了“人社部发〔2012〕70号”文件,即《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》.这意味着,多年争辩并逐步达成共识的医保付费机制改革,终于以正式文件开始推进落实.文件要求,按照“结合基金收支预算管理加强总额控制,并以此为基础,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向,用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,同时积极推进按人头、按病种等付费方式改革,充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用.
医保付费机制改革,将对医保患者、医疗机构、医药供应商等医疗怎么写作提供与消费的利益相关方产生极大影响.结合笔者之一牛正乾同志于2012年10至2013年1月,作为中国医药企业管理协会课题组成员,先后对香港、台湾、韩国和日本等周边地区和国家相关医保体系进行了实地考察调研,并对美、德、英、法等国的医疗健保体系进行了深入研究的体会,在此仅就我国医保付费机制改革对医疗机构药品使用结构的影响作一分析.
1.医保付费机制与医疗机构的利益驱动力
医院作为一个独立的法人机构,在营运过程中收入与支出必须有足够的盈余,方可维持自身的正常运转,保障其健康发展,否则将无法为老百姓提供正常的医疗怎么写作保障.医疗机构要保证收支盈余,就必须开源节流,即设法增加收入（诊疗怎么写作收入、财政拨款等）、并努力控制成本支出.
1.1 “后付制”的医保付费机制成为医院多用药、用贵药的动力
我国目前医保部门针对医疗机构的医保付费方式绝大部分是“按怎么写作项目付费”的管理机制,对医疗怎么写作过程中所设计的每一怎么写作项目制定,参保人在享受医疗怎么写作时逐一对怎么写作项目付费或计费,然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构按规定比例偿付发生的医疗费用,属于“后付制”类型,即医院的诊疗收入与其提供的怎么写作量直接挂钩.
显然,在现有“后付制”的医保付费机制下,虽然能够调动医疗怎么写作提供者的工作积极性,但很容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象.在这样的制度安排下,就医院药品使用而言,只要医院针对医保患者使用的药品是医保目录内的品种,理论上就可以纳入医保支付（报销）范围.在目前严格的药品加成管制和医药招标采购管制政策下,药品在医疗机构使用销售中,医院只能在中标药品范围内选择,并限制在采购（中标）基础上顺加15%作为医疗机构的利润.医院使用药品成为增加收入的一个重要构成部分,销售药品是医院的利润来源.在医院开源节流保障盈余的利益驱动下,诊疗过程中,促使医生多使用药品、使用高的药品,增加药品收入（即“开源”）自然成了医院增加利益的直接动力.这也是长期以来,为什么有关部门反复强调并出台很多文件,限制医院的药占比、限制医生的处方用药行为效果有限的重要原因之一.
1.2 “预付制”改革的医保付费机制将有效约束医院多用药、用贵药
按照“人社部发〔2012〕70号”文件要求,未来两年医保付费制度是在开展总额控制的同时,积极推进按人头、按病种等付费方式改革.这种付费机制改革属于“预付制”类型,即医院的诊疗收入取决于患者数量、怎么写作类型、业务综合增长速度等因素“打包”支付,与具体给予某个患者提供的怎么写作内容相对“脱钩”.对医疗机构将采取“结余留用、超支分担”的原则,合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法,逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担,结余资金由定点医疗机构合理留用的机制.
显然,在实行“预付制”医保付费机制改革后,医保部门对于支付给医院的医保费用控制作用将大大增强,必然会迫使医院自觉控制诊疗费用,减少不必要的医疗怎么写作项目,降低管理成本.就医院使用药品而言,药品品种高低、数量多少,理论上似乎与医保部门关系不大了,反正是包干制的“打包付费”.医院给医保患者在诊疗过程中使用的药品成为了医院的费用成本,销售药品不再是医院的利润来源.同样,在医院开源节流保障盈余的利益驱动下,将促使医生少用药品、使用性价比高的廉价药品,降低药品费用支出（即“节流”）则成为医院增加利益的直接动力.医保“预付制”的综合改革,可促使医院主动控制成本,提高工作效率,对患者因病施治,主动降低药品和卫生材料消耗,限制虚高的药品使用,降低医疗成本支出,体现医务人员的技术价值[1].
2.医疗机构的利益驱动对医师诊疗行为的约束与激励
在医院有增加收入、减少支出、保障盈余的驱动力之下,医生的诊疗行为若对医院增加收益是正向的、一致的,或者不影响收益的降低,那么理论上医院对医生的诊疗行为应该是鼓励的、支持的.否则,会直接影响到医院的收益增加,进而影响到医院的正常运转.医生的诊疗行为是否会促进医院收益增加,包括诊断、检查、处方用药等是否科学合理,当然也包括是否过度诊疗、过度检查、过度用药、不合理用药、收受贿赂红包等行为.
2.1 “后付制”的现有医保付费机制,医院缺乏约束医生收受贿赂、过度用药的真正动力
在现有体制下,由于药品回扣的直接刺激,使医生在诊疗过程中过度用药、不合理用药的情况比较严重.由于“后付制”的现有医保付费机制（即按照怎么写作项目付费）,对医院的控制费用缺乏约束作用,加上药品加价率管制政策让医疗机构购进药品越高获利越多,既有明的加成,又有暗的返利,暗的返利（包括给予医生等相关人员回扣）更多.而医生索取回扣的行为与医疗机构销售高价药品的利益驱动,高度一致,自然让医疗机构对医生收取回扣现象视而不见,甚至纵容.若医生不拿回扣,所开的药价低了,医院的加成收益就少了；医生拿了回扣,药价自然就高了,医院的加成收益就多了.拿回扣导致药价虚高并不损害医院的利益,相反增加了医院的收益,大家都认为医生不拿“回扣”白不拿,所以医院对医生收受药品回扣这种严重违法行为视而不见[2]. 2.2 “预付制”改革的医保付费机制,医院将不得不约束医师不合理的诊疗行为,有效控制诊疗费用
绝大多数专家学者,包括很多高层领导都充分认识到,尽快推进医疗机构的管办分开、消除公立医院垄断地位,推进医保付费改革为降低药价虚高、解决过度用药等看病贵的治本之道.“预付制”的医保付费改革,使医生收受回扣、过度用药、不合理用药等行为变得与医院的利益相对立.当药品在医院的使用过程中成为成本的时候,医生收受回扣等行为必将损害到医院的收益,因为医生的回扣来自于药品的提高,直接提高了医院的成本,将降低医院的利益（盈余）,进而会影响到医院的正常营运.
在“预付制”改革的医保付费机制下,医院将会有动力快速形成“切断药品销售与医生之间直接的隐形利益关系”的机制,通过有效的约束与激励机制,使医生合理诊疗,有效降低诊疗费用,包括不拿药品回扣带来的药品费用降低,增加医院收益,医院再把这些收益奖励给对医院有贡献的医生,从而使医生的收入由以前的“靠医药代表”给回扣,改变成由“医院院长”给奖励的方式,使医生有尊严地获得合法收益,收入阳光化,鼓励医生合理用药.
一旦相应的约束与激励机制形成,医院为降低药品在医院的使用成本、提高医院的整体收益,在医院的内部和外部将形成两股强大的监督检举力量.在内部,任何人收受药品回扣的行为都因损害了医院全体职工的利益而面临检举的危险,医院管理者将有相应的积极性,主动地控制和打击医生收受回扣的行为；在外部,同一个药品,送回扣的批发企业批发价肯定高于不送回扣者,价高者被采购、价低者被淘汰,所以任何企业送回扣的行为都因损害同行竞争者的利益,而面临被检举的危险[3].
3.医生诊疗行为与医院用药结构成因
医生的诊疗行为,是医院用药结构形成的直接动因.长期以来,虽然政府频频出台诸多措施打击医院中涉及药品销售过程中的商业贿赂,希望达到医疗机构合理用药的目的,但效果十分有限.如果我们数一数有关部门专门为此发出了多少“一纸空文”,就会知道医院药品销售中的商业贿赂是如何屡见不鲜、屡揭不停甚至屡禁不止的.在药品高回扣的刺激下,医疗机构的用药结构仍然是虚高的药品占据绝对的主导地位,而中标较低的药品却很难给患者使用.
其重要原因就是,“后付制”的医保付费机制没有发挥约束作用和药品加成管制政策的助推,造成了医院用药虚高,购销使用等环节的“回扣贿赂”现象.同时,在医疗怎么写作低价管制和药品加成管制这两大政策的制约下,医院大多并不满足于15%的药品加成收益,而会通过形形色色的手段,让医药企业为自己提供各种各样的“怎么写作”或“返点”,放任医生及其他相关人员向医药企业收取回扣.较为常见的情形是医院管理层直接出面与医药企业就“返点”的多寡和方式进行谈判,也就是所谓的“二次议价”.由于政府规定医院必须执行中标价,同时禁止医院与医药企业进行“二次议价”,“返点”的情形受到了一定的抑制.但是,许多医院可以要求医药企业提供额外的“怎么写作”,例如出资为医院购写设备、提供培训经费、组织科研考察、开展文化娱乐活动（例如旅游）等等.近两年来,在个别地方出现了一种新的“改革”,即由当地卫生局出面,代表其下属的公立医疗机构同医药企业进行集体“二次议价”,压低了药品的进货价,但是医疗机构的药品进货上还是使用了虚高的中标价,“二次议价”所获得的利益由医药企业用各种各样的方式通过卫生局再返还给医疗机构.这只不过是“二次议价”合法化的一种方式而已.当医院药价虚高背后的“怎么写作”、“返点”甚至“回扣”成为常态之后,对医院和医生实施治理整顿的效果注定是摁了葫芦起了瓢[4].
为什么在医药领域,如此众多本来平平常常、规规矩矩、勤勤恳恳的医生们,必须在违规的情况下才能生活得好一些?或者,如果不违规的话,为什么他们不能享有体面的生活?真正有问题的究竟是“违规者”,还是现有的规则本身呢?
当“预付制”的医保付费机制改革实施后,需要真正落实医疗机构的独立法人地位,医生有获得阳光下高收入的“合法权益”,医院有给予有贡献的医生高回报的“合法权力”.“预付制”的医保控费机制改革的落实,把药品在医院中由利润中心改变为费用成本,落实公立医疗机构独立法人地位,充分调动医疗机构管理者自己主动严格控制医生处方行为的积极性,通过合理诊疗有效降低药品费用.通过总额预付、门诊按人头付费、住院按病种付费等购写怎么写作的机制和市场化竞争,使得公立医院学会合理地控制运营成本,主动降低药品在诊疗中的成本,使得公立医院的良性发展不再单一依赖药品的加成销售.当医生在激励与约束并举的政策之下,规范诊疗、合理用药,充分体现医生自身价值.医疗机构的药品使用结构将发生根本变化,医生在诊疗开具处方时,追求药品的性价比,廉价的好药,将得到青睐.目前虚高的药品占据主导的地位,将会被廉价药品、性价比高的药品所替代.
4.医院用药结构的变化与医药供应商的竞争规则改变
医院的用药结构直接支配着医药供应商的药品配送、制造结构.目前,在各地区,公立医院均控制了药品零售环节80%左右的市场份额.为了保住这80%的市场份额,以医院市场为主要目标市场的医药企业往往甘愿放弃零售药店20%的市场.社会资本在医疗怎么写作市场份额极低的前提下,面对众多的药厂,目前的医院处于写方垄断地位,数量众多的医药企业基本上没有讨价还价的能力,只能满足医院的种种要求[5].
在“后付制”的医保付费机制和药品加成管制政策下,药品正常的竞争机制失灵,谁的回扣多谁的销量就大,这倒逼药品生产经营企业建立“高定价、暗回扣”的营销体系,开展以回扣为主要手段的隐性畸形交易竞争.为了给药品定个高价,药品生产企业就不得不成立各种“政府事务公关部门”,花费巨大的人力物力进行“攻关”；为了让高价中标的药品顺利的销售出去,药品生产经营企业就不得不建立庞大的医药代表队伍,“攻关”医院领导和医生.药价虚高得离奇、离谱就不足为怪了. 通过“预付制”改革的医保付费机制后,药品生产经营企业为了满足医疗机构降低药品在医院中的成本、提高医院的收支盈余,企业可以进行公平、合法的竞争,由原来的“暗地回扣”转“明折明扣”,药企将回归正常竞争、规范经营、优胜劣汰,促进行业集中度自然提高.药品生产经营企业在营销过程中没有必要再采用“高定价、暗回扣”的非法营销模式.药品生产经营秩序将恢复正常,彼此之间的竞争不再是商业贿赂的竞争,而是“高性价、明折扣”之下的质量、、怎么写作、效率、管理的竞争,这种竞争环境下,医药企业的竞争规则将发生根本改变,优胜劣汰机制发挥作用,有利于促进医药行业的规范健康发展,有利于促进医药行业集中度的自然提高.
5.医保付费改革和医院用药结构变化对医保患者的影响
在目前的制度环境下,对患者而言,医院处于卖方垄断地位,因为它控制着处方药的开方权、销售权以及公费医疗和医保定点资格,患者在很大程度上基本没有讨价还价的能力和选择权.在国家推行新医改以来,逐步实行全民医保的政策,广大百姓的医疗需求得到了极大释放,但在“后付制”的医保付费机制下,当医保患者看病报销比例比较高的情况下,患者使用药品的心里倾向往往是希望医生在给其诊疗的时候开具更高的药品,因为作为非专业的普通患者而言,其想当然地认为,高的药品才是更好的药品,同时也有一种占了国家便宜的心态；而医生可能受到药品回扣等利益的刺激,会诱导患者使用高价药品或过度用药；某些医院受利益驱动,也倾向于放任医生多开药、开贵药；结果是对患者造成严重的过度医疗、不合理诊疗,从而发生较多的药害事件,甚至因过度用药或不合理用药导致致死、致残事件的发生；对医保部门,造成医保费用支出增长过快,而医保筹资的增长有限,从而导致医保筹资与支付发生赤字,带来巨大压力,不可持续,甚至某些地区已经难以维计.
中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位,个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25%,短期内难以继续提高缴费比例.随着全民医保的实现,扩大覆盖面的增量空间已经不大,医保筹资规模能否继续增加,将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度.我国目前医保筹资比例已近天花板,而民众医疗需求却不断释放.日益尖锐的矛盾之下,如何保障医保基金使用的效率和公平,成为政策制定部门考虑的首要问题.作为政府迫于医保资金支付的压力,使得医保付费机制不得不进行改革,医保支付方式改革自然被赋予了规范医疗行为的重任.在由“后付制”改革为“预付制”的付费机制后,由于受到医保部门付费方式的有效约束,医院同样在营运过程中,需要保障收入与支出必须有足够的盈余,同样是开源节流的利益驱动,但因为药品由原来的利润来源变成了成本费用.在这种机制约束下,医院会主动限制贵重药品的使用,有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供怎么写作,促进合理用药、合理诊疗,减少过度用药,药害事件可能会得到大大减少.在新的付费机制下,也许在某个阶段,会限制医疗怎么写作技术的更新与发展,对医院主动发展医疗业务形成制约.或者会降低医院提供怎么写作的积极性和主动性,医疗机构可能会拒收医保患者,减少一些必要的医疗怎么写作项目,降低医疗怎么写作质量和怎么写作水平.但当落实了管办分开,竞争性的医疗怎么写作体系一旦形成,这样的类似问题将也会得到逐步解决.
笔者在综合考察研究的6个国家与两个地区医药行业的情况后,感觉均有一个突出的共性,也是值得步学习借鉴的经验：确保老百姓获得健康保障的权力公平,享受较高统一的健康保障水平的同时,充分保证了其选择投保方式的自由,而政府对弱势群体负有完全的兜底责任；对医生而言,确保其准入医疗领域工作的机会公平,基本上获得执业资格的医生都有自由执业、自由开业的机会；对医疗机构而言,确保不同类型的医院享受的政策待遇是一样的,确保政府的规则公平,充分尊重医疗机构的独立法人地位；对医药企业而言,在医保对医疗机构严格控费的规则下,均能够自主和医疗机构、药品批发商、社会药局（药店）进行谈判交易,确保机会公平、充分竞争,提高效率并逐年降低药品；对政府而言,主要是处理好政府和市场的关系,充分尊重基本市场规律,为公众创造良好的发展环境、为百姓提供优质的公共怎么写作、发挥政府作用,维护社会公平正义.
笔者相信,随着我国全民医保体系的逐步形成和完善,医保付费机制的改革逐步推进落实,医保付费机制科学合理的设计,不仅仅将影响到医院的用药结构,更将成为撬动整个医药卫生体制改革的杠杆[6].付费机制的完善不可能一蹴而就,可能需要两三年甚至更长时间,但通过医疗保险向医疗机构购写各种医疗怎么写作,是一个兼顾公平、效率和质量的改革路线,也是一个健康的、可持续的改革路线.