加强病案首页管理提高统计质量

更新时间:2024-02-27 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:33562 浏览:156586

【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2013)04-0116-01

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论是统计报表、医院管理还是科研病例,都离不开病案首页提供的信息,可以说是各类医疗统计数据的原始资料;也是医疗统计工作中最可靠的依据.因此病案首页质量的好坏,不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平,而且关系到整个医院管理的各个方面.

1病案首页中存在的主要问题

(1)项目填写不完整、不正确,其中缺项最大的是号,多数是未带或记不清.

(2)病案书写用语不规范,下颌前突记录为“大下巴”,颈静脉怒张记录为“青筋暴露”.

(3)首页中一些判断不准确,如:患者入院时情况是急,还是一般,治疗结果是痊愈,是好转还是其他;病案质量是甲,是乙还是丙等.如果将无变化病例填写成好转,将好转填写成治愈;将没有进行手术,也没有进行过病理检查,却术前诊断与术后诊断符合,临床诊断与病理诊断符合,这样就直接影响病案的信息统计与检索.

(4)入院确诊日期没有按实际填写影响三日确诊率.入院后的确诊日期应该是明确诊断的具体日期,但病例检查大多填写入院当日,影响三日确诊的真实性.

(5)手术后大都一律填写治愈.其实有些疾病术后尽管主要症状消失但器官功能受到严重损害,只能填写好转.

(6)损伤和中毒的原因填写较笼统.仅写成“车祸”、“跌倒”等,没有写出受伤的具体位置以及造成的原因;农药中毒的病例是意外,是误服还是投毒等描述不清.

(7)诊断不规范.临床医师对疾病的认识,实际是由表及里,由浅入深的过程.反映在病案首页上,就是由门诊诊断到入院初步诊断再到出院诊断和病理诊断.所以说,临床和病理诊断是两个完全不同的概念.在病案首页上最常见的情况是,以病理诊断代替临床诊断.

(8)主要诊断与次要诊断相混淆.主要诊断指本次医疗过程中对身体危害最大,主院时间最长,费用最多的诊断.

(9)治疗结果自相矛盾.本来未愈出院的患者,在首页中却填写成治愈住院.

2对策与措施

(1)提高认识:要填好病案首页,首先要认识到首页的重要性.它是一份完整病案的重要组成部分,是医疗管理工作的最原始,最直接的资料.病案首页质量好与坏,直接影响各项指标的统计和各项医疗统计上报数据的质量,关系到全院的整体建设.

(2)明确责任,层层落实:住院处填写患者的自然情况;住院医师填写医疗相关部分;病案室填写疾病码、手术码、损伤和中毒原因码.

(3)严查质量,与奖惩挂钩:病案首页的四大部分,不得漏填,少添,对不合格的病案首页,限24小时填补修改.

(4)健全组织,确保质量:当前,病案质量检查工作已成为医疗质量控制中一项经常性内容,在医院质量管理中,占用非常重要地位,形成以病案委员会﹑医务科﹑病案检查医师﹑病案检查组四级组织,层层抓管理.

(5)经常培训,提高素质:现代化医院最基本的标志是医疗队伍的现代化,医疗技术的现代化,仪器设备的现代化,病案管理人员要不断提高自身素质,编码员和病案质量检查人员除学好ICD-10知识外,还要多掌握一些医学知识,提高自身水平;对新毕业的医师要加强岗前培训,强调病案在医院质量管理中的地位和作用.


综上所述,病案首页在病案统计中的重要性不容忽视,只有填写好首页病案,才能使统计数据完整准确,才能更好的为医疗﹑教学﹑科研﹑司法提供正确的信息,为医院决策者提供准确的参考依据,促使整个医院医疗质量的提高.

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