本站原创人工全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）术后髋关节脱位是此手术最常见而严重的并发症之一,会带来住院时间延长、医疗费用增加、家庭负担增大等一系列问题.目前报道THA后首次脱位率为0.63%～6.5%,翻修后的脱位率可高达7.4%～11.4%[1～4].随着THA技术的日趋成熟,术后脱位发生率已大大减少,但仍是影响疗效的常见早期并发症之一.本研究报道髋关节翻修术后脱位的诊治1例,并进行文献总结,以增加对本病的认识.
1临床资料
患者男,81岁,因"右侧髋关节翻修术后2+月,右髋疼痛伴右下肢内旋、短缩畸形3d"于2013年9月25日就诊.2+年前患者曾因"右股骨转子间骨折",行切开复位内固定术,术后2月因"螺钉松动"行右THA（2011年7月30日）.术后患者逐渐下床活动,能拄拐行走、下蹲等.2+月前,患者因右髋疼痛就诊,诊断为"右THA术后检测体松动",行右人工髋关节翻修术（2013年7月10日）.手术顺利,术后复查骨盆X片提示检测体位置良好,治疗好转后出院.出院后患者右髋部切口愈合良好,能拄双拐平地行走,无疼痛、肿胀等不适.3d前,患者拄双拐行走时,突发右髋剧烈疼痛,呈持续性,活动明显加重,不能行走,伴右下肢短缩、内旋畸形.查体：平车推入病房.右下肢短缩、内旋畸形,右髋部可见一长约16cm切口（后外侧入路）瘢痕愈合.右侧腹股沟区明显压痛,前方关节囊空虚,后方关节囊可扪及包块.右髋4字试验（+）,滚动试验（+）,Thomas征（+）,关节活动度无法检查.右髋关节内旋60°畸形.髂前上棘至内踝距离：左侧87cm,右侧85cm.骨盆X片提示右人工髋关节脱位,股骨头相对髋臼移位.患者有"冠心病、高血压"基础疾病.
入院后给予患肢持续有效皮肤牵引（2kg）,待血压控制稳定后,于2013年9月27日在全麻下,左侧卧位,屈曲右髋,轻度内收,手法牵引右下肢,并将脱位的股骨头向内下推,成功复位.再测试关节稳定性,见当右髋外展屈曲内旋发生后脱位,施加向后上的力量,后脱位易发生；髋屈曲内收内旋、内收后伸外旋、外展后伸外旋均稳定.术后右下肢置外展中立位固定,给予持续皮肤牵引（2kg）3～6w.术后3月随访,患者右髋部无疼痛,关节功能恢复良好,已能扶单拐持续行走15min.
2讨论
2.1THA术后关节脱位的机制 引起髋关节脱位的机制有：①髋关节屈曲、内收、内旋可引起后脱位,是最常见的脱位方式,典型的动作是患者坐于低矮的椅子上或从坐位站起来；②髋关节后伸、内收、外旋可引起较少发生的前脱位,常见于前路手术后,由于检测体部件过度前倾所致；③医源性下肢短缩或者关节周围的肌张力差,在翻修患者中易出现,引起关节的垂直分离脱位.大多数脱位的原因是柄的颈部与髋臼边缘的碰撞,通过杠杆作用使得头脱出于臼外而不能回纳；在非撞击所致的髋关节脱位中,检测体的相对滑动是至关重要的环节,正常情况下缝合好的关节囊会阻止其发生初始滑动.
2.2 THA术后关节脱位的风险因素
2.2.1 患者因素 既往髋部手术能导致外展肌力减弱、肢体长度异常、关节周围瘢痕形成以及局部软组织张力降低和不平衡,是THA术后早期脱位的重要危险因素,会成倍增加THA术后关节脱位风险[5],翻修手术脱位率明显高于首次THA术后脱位率[6,7].患侧肢体的神经肌肉系统疾病、精神病以及依从性差等也是术后脱位的高危因素,有高达22%的该类患者术后发生脱位,且75%为复发性脱位[9].长期卧床患者,髋周肌肉萎缩,肌力减退,术后髋关节不能维持正常的肌张力,容易发生关节脱位.髋部原发病对脱位亦有一定影响[6,10].年龄、身高、体重不是脱位的病因[13],性别是否为THA术后脱位的危险因素说法不一[6,11～13].
2.2.2手术操作因素 ①手术医生经验：手术结果很大程度上取决于手术医生的经验.Wrightington医院的脱位率从1966年的0.8%,降低到1975年的0.4%,反映出医生经验水平的逐年提高.研究显示[15]训练1年的医生的脱位率为8.1%,而其他医生为3.0%（P<0.05）.②手术入路：THA有多种手术入路和手术方法,取决于主刀医师的个人爱好和所受训练,实际上每种手术入路均有其优缺点.手术入路的不同主要取决于体位（侧卧/仰卧）以及髋关节脱位方式[13].在所有引起关节脱位的单变量风险因素分析中,手术入路对预后影响最显著[14],后外侧入路术后的脱位率要明显高于前外侧入路和直接外侧入路[14,16,17].③检测体的位置：髋臼检测体位置不当是术后早期反复脱位和翻修的常见原因[2],髋臼检测体的外展角度35～45°是相对安全范围,超出此范围后关节脱位率增加约4倍[20]；髋臼和股骨检测体的前倾角异常也是产生脱位的因素,髋臼检测体前倾过多,易发生前脱位,而前倾太少或后倾则易发生后脱位.髋臼前倾15°±10°、外展40°±10°的脱位率为1.5%,在此"安全范围"之外的脱位率为6.1%[13].④软组织张力及肢体长度：国内外文献都强调了髋关节周围软组织张力对预防THA术后脱位的突出作用[1,22,24],术中应避免过多的软组织松解或截骨.恢复软组织张力对预防THA术后脱位被认为是最重要的措施[22],在后外侧入路THA中,未进行软组织修复者的关节脱位风险较对照组高8.21倍[17].通过修补关节囊及外旋短肌[27]或重建关节囊韧带[28]的方法可明显降低后外侧入路术后脱位的发生率.术中肢体长度不容易精确把握,肢体延长较肢体短缩更常见且更难接受,延长超过2.5cm,则可引起坐骨神经麻痹和跛行伴跨越步态；小于1cm的肢体不等长通常能耐受[13].⑤多余组织或异物存留：术中安放髋臼检测体后,若未有效清除骨赘、异物等,则可能引起髋关节功能受限,造成关节脱位并妨碍检测体的复位[21].
2.2.3股骨头大小及检测体设计 随着股骨头尺寸的增加,术后关节脱位风险减小[8,14].但有研究表明使用不同直径股骨头检测体的THA术后脱位率相似[6]；在尸体测试上,股骨头检测体直径与稳定性没有明确的关联[18].髋臼后缘高边检测体可降低后脱位的发生,但同时会降低活动弧和引起碰撞等；增加头覆盖的同时,增大头颈比例,可减少碰撞发生[19]. 2.2.4术后因素 麻醉苏醒过程中,患者易躁动不安,加上下肢肌肉松弛,患肢外旋,会使关节脱位风险增加；术后搬运粗暴或早期康复训练不当等均可导致脱位.
3.THA术后脱位的治疗对策
3.1保守治疗 大多数THA术后脱位患者采用闭合复位后牵引或石膏、支架固定6w均可达到良好的效果.对于髋臼放置不当,术后反复脱位的患者应尽早纠正,研究表明[26]放置错误的臼杯可通过患肢制动6w,使关节囊及周围软组织愈合而达到稳定,但术后5～10年仍有0.4%的脱位率.脱位后如能及时复位,患肢皮牵引保持外展中立位3～4w, 多数无需再次手术治疗[23].本文病例即是通过全麻下闭合手法复位,并置患肢于外展中立位固定,有效皮肤牵引制动,目前随访效果良好.
3.2手术治疗 若经闭合复位后仍不稳定又再次脱位、髋臼检测体位置严重不良或检测体出现松动者,均应考虑手术治疗.根据脱位原因采取相应措施,如纠正错误检测体位置或内衬垫高以增加覆盖；清除骨赘或多余骨水泥；修复关节囊和周围软组织；外展肌乏力者可行大转子截骨下移,更换长颈股骨头检测体以增加偏心距和肢体长度；难治性复发性脱位者可用限制性全髋置换或双极半关节置换[25]；切除大转子和臀大肌下的滑囊以便术后疤痕形成封闭脱位通道24等.
4.THR术后脱位的预防措施
预防的意义远胜于治疗.术前应改善患者一般状况,加强患者对THA手术的认识；改进手术方法,对后路手术,减少切除臀中肌,尽量修复关节囊,以增强人工关节的后稳定性；具有脱位高危因素患者,如神经肌肉疾病或明显的屈曲挛缩畸形者,进行THA时应考虑前路手术[13]；安装股骨柄和髋臼检测体时定位要准确等；搬运中要维持患肢的正确姿势或使用保护装置；进行正确的康复训练等.
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