本站原创[摘 要 ] 目的 通过对我院重症监护病房2009年11～12月收治的3例甲型H1N1流感危重症患者的救治,初步探索甲型H1N1流感病毒对外周血细胞变化的情况及治疗原则. 方法 对患者给予磷酸奥司他韦150 mg bid治疗,并且采取呼吸支持疗法、抗感染、抗真菌以及对症支持等治疗.粒系统受损导致白细胞减少者,使用重组人粒细胞集落刺激因子150 μg皮射.红细胞系统受损予以浓缩红细胞或洗涤红细胞输注等治疗.血小板系统受损者,给予白介素-11 4 mg皮射,1次/d.静脉滴注5%静注人免疫球蛋白100 mL,1次/d.必要时输注新鲜的血小板.然后将3例甲型H1N1流感危重症患者的外周血细胞变化情况、症状、治疗方法和愈后进行综合分析. 结果 甲型H1N1流感病毒容易造成外周血细胞改变,尤其是危重症患者的外周血细胞改变更重.3例患者住院时间最短21 d,最长48 d,经治疗后3例患者均康复出院.复查外周血象均恢复正常. 结论 外周血细胞改变是甲型H1N1流感危重症患者常见的并发症.如处理及时得当,可减少其他并发症的发生,挽救患者生命,并且外周血细胞的损害是可逆的.
[关 键 词 ] 甲型H1N1流感；外周血细胞；白介素-11；人免疫球蛋白
[中图分类号] R511.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0152-02
Change of peripheral blood cell of influenza A (H1N1) patients and literature review
CHANG Qi
Department of Intensive Care Unit, Bijie District Hospital, Guizhou Province, Bijie 551700, China
[Abstract] Objective To explore peripheral blood cell changes and treatment principles of H1N1 patients by analyzing the treatment of 3 critically ill patients admitted in ICU of our hospital from November to December in 2009. Methods Oseltamivir Phosphate (150 mg bid) was given to the patients, respiratory support therapy, antibiotics, anti-fungal and symptomatic support therapy were also given. Leucopenia caused by granulocyte system damage was treated with 150 μg of rebinant human granulocyte colony stimulating factor subcutaneous injection. Red blood cell system damage was treated with concentrated red blood cells or washed red blood cell tranusion therapy. Platelet system damage was treated with daily subcutaneous injection of 11.4 mg of interleukin-11, daily intrenous infusion of 100 mL of 5% of intrenous immunoglobulin and infusion of fresh platelets if necessary. After treatment, the peripheral blood cell changes, symptoms, treatment and prognosis of 3 cases of critically ill H1N1 patients were analyzed. Results H1N1 influenza virus was likely to cause blood cell changes, especially in critically ill patients. The shortest length of hospital stay was 21 days and was up to 48 days. 3 patients were discharged after treatment. And peripheral blood test was normal in checkup. Conclusion Peripheral blood cells changes are mon plications in critically ill H1N1 patients. Proper and timely treatment can reduce the incidence of other plications to se the lives of patients, and the peripheral blood cell damage is reversible.
[Key words] Influenza A (H1N1), Peripheral blood cells, Interleukin-11, Human immunoglobulin
甲型H1N1流感是新型甲型H1N1病毒引起的以呼吸系统损害为主的急性感染性疾病,全球的发病患者数及其危重症患者病死率不断增加,其病原为新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段[1].新型甲型HIN1流感致病力比较强,人群普遍易感,其危重症特点为病情重、进展快、病死率高,且有着潜在引起流感大流行的危险.但早期发现,及时合理治疗可挽救患者的生命.毕节地区医院重症医学病房2009年11～12月共收治了3例甲型H1N1流感危重症患者,其中2例出现较严重的外周血细胞改变,1例外周血细胞变化则较轻.经治疗3例甲型H1N1流感危重症患者均全部治愈出院.现就外周血细胞改变及治疗情况回顾报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
患者1,男,16岁,因“发热、咳嗽、腹痛2 d,加重伴呼吸困难10 h”于2009年11月2日入院.患者体温最高时达40.2℃,入院时血常规示：WBC 0.59×109/L,RBC 4.57×1012/L,HGB 134 g/L,PLT 11×109/L.核酸检测为阳性.患者外周血细胞改变逐渐加重最低时查血常规：WBC 0.28×109/L,RBC 3.36×1012/L,HGB 97 g/L,PLT 2×109/L.
患者2,女,11岁,因“发热、咳嗽4 d伴黑便1次”于2009年11月26日入院.体温最高时达40℃,皮肤黏膜苍黄.入院时查血常规：WBC 2.43×109/L,RBC 1.98×1012/L,HGB 59 g/L,PLT 15×109/L.核酸检测为阳性.住院后患者外周血细胞改变逐渐加重最低时查血常规：WBC 0.81×109/L,RBC 1.60×1012/L,HGB 39 g/L,PLT 12×109/L.
患者3,女,19岁,因“发热、咳嗽、咳痰1周”于2009年12月18日入院.入院时体温达39℃,血常规示：WBC 4.13×109/L,RBC 3.58×1012/L,HGB 120 g/L,PLT 267×109/L.核酸检测为阳性.住院期间查血常规最低时：WBC 2.10×109/L,RBC 2.80×1012/L,HGB 92 g/L,PLT 201×109/L.
1.2 方法
患者一经诊断为甲型H1N1流感危重症即给予抗病物磷酸奥司他韦150 mg bid治疗,并且采取呼吸支持疗法、抗感染、抗真菌以及对症支持等治疗.根据患者外周血细胞改变进行相应的治疗：粒系统受损导致白细胞减少低于3.00×109/L者则使用重组人粒细胞集落刺激因子150 μg皮射.红细胞系统受损者,给予浓缩红细胞或洗涤红细胞输注等治疗.血小板系统受损低于4×109/L者,给予白介素-114 mg皮射,1次/d.静脉滴注5%静注人免疫球蛋白100 mL,1次/d.最关键的是必须及时输注新鲜的血小板.另外结合患者的情况使用强的松龙160 mg静注q8 h.
2.结果
患者1经输入共计9个治疗单位的新鲜血小板、静注人免疫球蛋白、强的松龙、皮射重组人粒细胞集落刺激因子以及白介素-11（IL-11）皮射等治疗后患者血常规检查恢复正常.出院时复查血常规示：WBC 10.75×109/L,RBC 4.22×1012/L,HGB 118 g/L,PLT 105×109/L.
患者2经输入新鲜血小板、新鲜全血、静注人免疫球蛋白、强的松龙、皮射重组人粒细胞集落刺激因子以及IL-11皮射等治疗后患者血常规检查基本恢复正常.出院时复查血常规示：WBC 5.30×109/L,RBC 3.00×1012/L,HGB 95 g/L,PLT 82×109/L.
患者3给予皮射重组人粒细胞集落刺激因子等治疗后患者血常规检查恢复正常.出院时复查血常规示：WBC 3.25×109/L,RBC 3.41×1012/L,HGB 115 g/L,PLT 249×109/L.
3.讨论
甲型H1N1流感患者辅助检查有,①外周血象：白细胞总数一般不高或降低.重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低.②血生化检查：部分患者出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高.③血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；监测特异性抗原或抗体.动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高.④反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性.⑤病毒分离：从患者呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）中分离猪流感病毒.常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法.⑥胸部影像学：合并肺炎时肺内可见片状影像.严重病例片状影像范围广泛[2].
我院2009年11～12月共收治了3例甲型H1N1流感危重症患者.其中,1例为贵州省首例输入型甲型H1N1流感危重症患者,另2例为毕节地区首例甲型H1N1流感危重症患者.3例患者除各自不同的呼吸系统、消化系统、泌尿系统、循环系统损害外,均共有不同程度的外周血细胞改变.
甲型H1N1流感危重患者病程中可出现血小板、白细胞、中性粒细胞数、红细胞以及血色素下降[2],根据血液系统和其他系统受损的情况分别给予抗病毒、呼吸支持、抗菌、抗真菌和支持对症等治疗外,并依据患者外周血细胞受损的程度用新鲜血小板、新鲜全血、静注人免疫球蛋白、强的松龙、皮射重组人粒细胞集落刺激因子以及IL-11皮射等治疗[3].经过治疗后3例患者血常规检查基本恢复正常.
通过以上3例甲型H1N1流感危重症患者的诊疗经过表明甲型H1N1流感病毒对外周血细胞有较大的损害性,可造成白细胞、红细胞、血小板其中任一外周血细胞的损害,而且可造成非常严重的损伤.另外通过综合疗法的治疗,3例患者血液系统损害均基本恢复正常,表明甲型H1N1流感病毒对外周血细胞的损伤是一过性的,引起永久性损伤的可能性很小.但是,在治疗甲型H1N1流感危重患者时要警惕甲型H1N1流感病毒对外周血细胞的损伤,尤其是对血小板的损害,血小板如低于30×109/L则出血的可能性较大,如低于20×109/L大多数患者可发生颅内及其他脏器出血.因此要及时纠正,最快的方法是输入新鲜血小板,本文患者最多的1 d输入3个治疗单位的血小板,另外要给予静脉注射人免疫球蛋白（6 d）和IL-11（4 mg皮射）.因此,在对危重患者治疗时,要高度警惕并及时采取相应措施,以免出现颅内出血、内脏出血等更为严重的并发症.
细胞免疫是人体免疫系统中非常重要的一部分.本文中3例患者均出现明显的WBC受损,WBC显著降低,最低的1例为0.28×109/L,而且甲型H1N1流感危重症患者多数合并有严重感染,这可能与甲型H1N1流感病毒对机体免疫功能严重损伤有关.因此,对甲型H1N1流感危重症患者给予免疫增强剂治疗可能对疾病的恢复有一定的帮助[4-5].
[参考文献]
[1] 朱君华,丁刚强.甲型H1N1流感疫情综述[J].浙江中医药大学学报,2009,33（3）：2991.
[2] 武雪,彭丽萍.甲型H1N1流感新进展[J].吉林医学,2010,31（5）：678-680.
[3] 王爱华,沈志祥.重组人白细胞介素11治疗再生障碍性贫血血小板减少的临床观察[J].中华血液病学杂志,2010,31（10）：710-711.
[4] 张复春,胡凤玉.新型甲型H1N1流感研究进展[J].中山大学学报：医学科学版,2009,30（5）： 4811.
[5] 宋睿璞,陈桂敏.中医药在甲型流感方面的研究应用进展[J].临床和实验医学杂志,2010,9（21）：1661-1662.
（收稿日期：2011-05-25 本文编辑：谷俊英）