呼伦贝尔市医疗保险体系综合评价

更新时间:2024-03-23 作者:用户投稿原创标记本站原创 点赞:6146 浏览:21303

摘 要:呼伦贝尔市地处祖国北部少数民族地区,地区经济欠发达,地方财力不足,百姓生活不富裕,医疗消费对每个职工每个家庭来说都属于高消费,对医疗保障的需求也尤为迫切.一方面是百姓强烈的参保要求,另一方面则是现实的财力状况和基金承受能力,经办机构按照“要分类、有梯度、保基本、广覆盖”的总体要求,有计划、分步骤、分渠道、分层面地实现基本全覆盖的目标.

关 键 词 :呼伦贝尔市 医保体系 评价

为了切实解决人民群众切身利益密切相关的医疗保障问题,建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度.呼伦贝尔市医保从2000年启动实施到现在,历时7年来,各项政策不断完善,参保覆盖面不断扩大,参保职工医疗待遇不断提高,各项管理手段不断规范,城镇职工基本医疗保险稳步运行,灵活就业人员参保积极踊跃,破产企业退休人员、困难企业困难群体全部纳入,失地农民、进城务工人员参保政策已经出台,为构建覆盖全民的医疗保障体系奠定了坚实的基础.

但是,面对现实,也应清醒认识到由于受现实经济承受能力限制,全体公民在较长时间内不可能享受完全一致的基本医疗保障,不同保障水平的制度安排将是医疗保险发展过程中的过渡性原则,必须在整个保障体系安排中统筹考虑保障水平、保障层次,以及险种与险种之间的相互衔接.

一、情况介绍

医疗保险,2007年自治区下达的参保扩面计划数为498500人,完成499077人,完成扩面计划的100.12%;自治区下达的基金征缴计划数为34534万元,实际征缴48256万元(其中1628万元,跨年度缴费4826万元),完成征缴计划的139.73%;自治区下达的大病救助保险费征缴计划数为4140.50万元,实收4505万元,完成计划的108.80%.

医疗保险政策已覆盖至城镇职工、灵活就业人员、特殊群体.随着各项政策的不断完善,覆盖面的不断扩大,医疗保险制度改革的框架已经初步建立,医疗保险理论体系已具雏形,为适时构建城镇居民医疗保险制度提供了坚实的基础.目前未参保的人群主要是:城镇女性50岁以上,男性60岁以上,无工作单位,未享受基本养老待遇的老年居民;城镇大专院校、中技、中专、中小学、幼儿园在校学生;城镇学龄前婴幼儿.

从2007年参保人数和参保单位分析柱状图可以看出,随着月份的增加,参保的单位和人数呈上升趋势.但是实际参保的人数还要低于应参保的人数,在参保单位分析图中规律是一致的.政策的彻底实施,有待于进一步开展工作,加大医疗保险的受益面.

二、存在问题

(一)医疗保障覆盖面较窄

主要表现在:对农村人口的基本医疗保障不到位,一些城镇居民中同样享受不到医疗保障.虽然新型农村合作医疗由于采取自愿参加的原则,事实上也只有农村中相对富裕的群体才能参加.而最贫困的农村居民,通常也是最需要帮助的人,却因为缺乏缴费能力而无法参加新型农村合作医疗.有人形象地称,现在的医疗保障是“富人的俱乐部”.虽然在 2007 年初,国家劳动和社会保障部宣布将扩大城镇医疗保险的适用范围,即从“城镇职工”扩大到“城镇居民”,但是也还需进一步落实.

(二)企业补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外

企业再建立的一种补充医疗保险,主要适用于医疗待遇比较高的企业.但是现实中一些企业为了谋取利益,通过钻法律漏洞而不为或少为职工交纳医疗保险费用,还有一些企业对于职工医疗保险则是完全漠视的态度.

(三)缺乏法律的强有力支持

我国目前还没有正式出台医疗保障方面的法律法规.在制度的运行过程中,一些企业故意拖欠或者拒缴职工医疗保险费的现象仍然存在.近年来,一些医院实行企业化管理后,出现了单纯追求经济效益的倾向.因此,改革现有的医疗保险制度,有必要建立起对医疗怎么写作机构的有效监督机制.

三、采取措施

(一)完善医疗保险政策,构建多元保障体系

为完善政策体系,努力扩大三项保险覆盖面,医疗保险相继出台了《国有关闭破产企业退休人员参保实施意见》、《困难企业人员住院医疗保险暂行办法》、《被征地农转非人员参加医疗保险实施意见》、《农牧民工住院医疗保险暂行办法》等参保政策.由于这些政策针对性强,切合实际,以最低的费用保障参保人员最基本的医疗需求,受到了这些特殊群体的广泛认可,彻底解决了国有关闭破产企业无载体人员,关停并转大集体企业退休人员、困难企业人员的参保难题.同时我们还加大了对各旗市国有关闭破产企业退休人员参保工作的督查力度,国有关闭破产企业退休人员和困难群体全部纳入,进城务工人员、失地农民政策也得到有效落实.工伤保险也相继出台了《呼伦贝尔市事业单位和民间非营利组织参加工伤保险试行办法》和《有雇工的个体工商户参加工伤保险试行办法》;生育保险积极探索事业单位参加生育保险办法,争取早日出台《呼伦贝尔市事业单位职工生育保险(暂行)办法》,实现事业单位参加生育保险.


(二)开展城镇居民参加医疗保险试点工作

医疗保险覆盖面已从单一的国家机关、企事业单位职工向灵活就业人员、困难群众、特殊人群和城镇居民逐步延伸,目前已经覆盖至城镇职工、灵活就业人员、特殊群体.医疗保险制度改革的框架已经初步建立,医疗保险理论体系已具雏形,为适时开展城镇居民参加医疗保险工作打下了坚实的基础.按照年初工作安排,对全市城镇居民人群分布比例进行了摸底调查工作,按照国家、自治区要求重点实施试点旗市城镇居民医疗保险,医疗保险覆盖面将逐步扩展到所有城镇居民,实现人人享有基本医疗保险待遇的目标.目前参保政策已经出台,2008年将在全市开展城镇居民参保工作,力争覆盖应参保人数的80%.

(三)基金管理

一是按照国家和自治区的统一部署,全市劳动和社会保障工作会上对基金自查工作进行了总体安排,要求各旗市经办机构认真开展基金自查工作,对医疗保险基金征收、支出、专户管理、医疗保险基金决算编报等方面进行了自查,通过自查,使以往基金管理工作中存在的问题及时得到了解决.同时也提高了各经办机构对基金管理的认识程度,从源头上杜绝了违规行为的发生,确保基金安全运行.

二是基金预警分析机制充分发挥作用.2007年我局对基本医疗保险和大病救助基金的收、支、结余情况进行了细致的分析,形成了《呼伦贝尔市医疗保险基金运行情况分析》报告,就呼伦贝尔市医疗保险基金运行情况、存在问题和长远发展建议作了深入细致的阐述和分析.

三是基金反欺诈工作向纵深发展.为了杜绝外在违法行为对基金的冲击,防止基金流失,要求全市不断强化医疗费审核工作,严把审核关,对可疑的医疗费报销票据及时进行核对验证,严防利用伪造收据、医疗费报销资料骗取医保基金行为的发生.同时,积极与外转地医疗机构取得联系,为审核一些票据提供了方便.其次,与所有外转人员在转院治疗前签订《转诊就医诚信协议》,预先告知其欺诈骗取医疗保险基金的后果,提高参保人员的认识,从源头上杜绝了基金欺诈行为的发生.目前我市基金反欺诈工作措施得力成绩显著,维护其合法权益,保障其基本医疗需求.

(四)医疗管理

一是始终把不断提升医疗管理,寓管理于怎么写作、实现管理创新为怎么写作宗旨,通过加强医疗管理工作,确保参保人员以比较低廉的费用获得优质高效的医疗怎么写作.在医疗监管方面,我们对“两定”单位实行定期不定期检查、网上监控和年度综合考评相结合的办法.为进一步深化全区基本医疗保险定点零售药店的协议管理,切实保障参保人员的基本医疗需求,根据《内蒙古自治区劳动和社会保障厅关于进一步规范定点零售药店医疗怎么写作行为有关问题》通知要求,对市本级84家定点零售药店下发了文件,要求按照通知要求从2007年11月起,不得在药店内设柜摆放生活用品、食品、日用品和化妆品等非药品,并配合市劳动局医保科进行了检查和暗访.

二是按照年终考核结果,与各定点医疗机构续签协议,加强对其协议管理,同时与规模较大、设备较全的社区卫生怎么写作站签订协议,方便广大参保人员就近就医,形成了“小病进社区、大病进医院”的模式,使参保人员用较少的钱就可以治愈疾病,使当地的医疗资源得到了合理有效的利用.

四、完善医疗保障制度的思考

(一)确立公平的价值理念,扩大医疗保障的范围

医疗保障制度建设必须坚持“公平优先、兼顾效率”的原则.笔者认为,我国医疗保障制度改革的近期目标应该主要解决公平性不足的问题,中期目标应该在解决公平性的条件下,解决效率性较差的问题, 长期目标应该是坚持公平性的前提下,兼顾效率.扩大医疗保障制度的范围,是一个逐步渐进的过程.要从根本上解决保障金的问题,按照中国已有学者的建议,仿照美国的做法,征收社会保障金税.开征社会保障税的基本思路是:将目前的基本养老保险费、失业保险费和基本医疗保险费合并,统一改征社会保障税.当然,在具体实施中还需要有细化的规定.

(二)逐步完善商业保险制度

从性质上说,商业保险不属于社会保险的范畴,但它却是基本医疗保险制度的一个重要补充.目前,不少保险公司已经推出了各种类型的健康保险险种,其中还包括一些与基本医疗保险衔接的项目,单位和职工可以根据自身经济能力和具体情况投保.这样,能够弥补基本医疗保险制度低水平之不足,而且,商业医疗保险作为一种商业运作模式,也能够为投保者带来投资回报.总之,基本医疗保险和补充医疗保险应相得益彰,实现效率和公平的对立统一.

(三)建立和健全相关法律法规

我国目前的社会保障还没有形成统一的法律体系,法律建设滞后于社会保障的发展,当务之急是确立各类保险法,并建立社会保障基金的监督和约束机制.笔者认为,应该颁布一部包括医疗保险制度在内的《社会保障法》,包括社会保险法、社会救助法、社会保障监督管理法、社会保障基金管理法、争议解决程序法等.在建立《社会保障法》的同时,要加强医疗保障行政监督,比如可以成立“国家医疗保险委员会”,负责监督审核医疗保险各项工作,管理全国医疗保险工作.

(四)继续完善重大疾病医疗补助制度

我国基本医疗保险设置了赔付封顶线,这就意味着最高支付限额以上的医疗风险很难得到保障.如果不设立重大疾病医疗补助,许多家庭会因病致贫、因病返贫,有的人甚至还会得不到必要的治疗.因此,在扩大基本医疗保险覆盖面的同时,就必须设立重大疾病医疗补助制度,以化解部分特困人员患大病的风险.目前,我国医疗保障制度还处于探索阶段,在制度设计上还存在着许多需要探讨和完善的地方,因此,医疗保障制度应当建立在多层次、多渠道的基础上,建立以基本医疗保险为主、合作医疗保险并重、补充医疗保险为辅的综合性的医疗保障体系.

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