本站原创[关 键 词 ]医德；临床思维；培养
[中图分类号]G421 [文献标识码]B [文章编号]1673－7210(2009)02(c)－084－02
对于刚刚迈出大学校门的医学生来说,前4年的课堂教学仅仅完成了医学生教育的一半,如何将理论知识转化为实际,完成从医学生到临床医生的转变,毕业实习的作用不可小觑.随着社会的发展,对当前的毕业生实习带教也提出了新的问题.现将笔者在实习带教中的一些经验总结如下：
1 以患者为本,注重培养高尚的医德
患者是一个特殊的群体,他们往往遭受着生理甚至心理方面的不幸,作为医生,首先应该体谅到这一点.如何帮助实习生走好行医生涯的第一步,培养高尚的医德,临床带教医师起着重要的作用.笔者利用集中授课、平时查房等机会,言传身教.以身作则,使他们形成良好的医德医风观念.我们的患者多来自农村,教育程度低,经济条件差.笔者提倡实习生换位思考,切身处地地从患者的角度,把患者的需要作为自己工作的出发点,尽自己所能为患者解除痛苦.选择检查项目要有的放矢,避免撒大网,用药上尽量选用疗效确切又相对便宜的药物,减轻患者负担,同时坚决抵制药品回扣、红包、开单提成等不正之风.我科为心血管内科,患者中一部分伴有心血管功能性疾病,加之老年患者居多.这些患者的一大特点就是有很重的心理负担,情绪暴躁,对治疗的依从性较差.笔者在带教中鼓励实习生多与患者沟通,倾听患者的痛苦,综合考虑心理因素,给予心理疏导,从而使药物治疗发挥最大效用,使实习生通过实习充分认识到,在临床工作中,医生的角色应该是有时去治疗,经常去帮助,时时去安慰.
2 注重培养科学的临床思维
加拿大临床流行病学家Did Sackett把循证医学定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,结合临床医生个人的专业技能和临床经验.考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出患者的诊疗措施.『临床医疗模式正从传统的经验治疗向循证医学转变.反映到临床教学中,笔者在带教中即有意识地灌输循证医学的理念,对于常见的专科疾病如心绞痛,引导实习生通过采集病史、查体首先形成对该疾病的直观印象,掌握该病常见的体征.第二步是指导实习生观察病情变化,如疼痛的诱因、是否是持续性疼痛、心电图是否有动态改变等,从现有资料中寻找提示诊断的依据,作出初步判断.然后根据患者病情、经济能力等合理安排下一步的治疗,并在治疗过程中不断查找不足,总结经验,对书本上的鉴别诊断有了更清楚的认识,使他们逐渐学会从纷杂的临床资料中去伪存真、归纳分析,得出最佳的诊疗方案,培养了提出问题和解决问题的能力,使实习生由原来的纵向思维逐渐向横向思维转变,逐渐形成自己的临床思维.
3 加强实习生“三基本”的训练,注重实践技能的操作
在带教过程中,笔者注重抓“三基本”的训练,针对实习生普遍存在的问诊重点不突出、查体不全面、汇报病史零乱等问题,利用教学查房时间先由实习生问诊,然后由带教医师重复询问,指导实习生查体,做出评价.查房时指导实习生观摩带教医师如何汇报病史,再遇到相似的病例时即由实习生汇报,锻炼他们归纳总结的能力.并积极放手,给他们创造临床操作的机会,每次操作后都及时进行总结,出科时进行操作考核,使实习生的动手能力切实得到提高.同时,每周四晚上在科室笔者都会安排实习生的业务讲座,针对本科的常见病、多发病讲解规范的诊疗,提高他们的业务水平.对于实习生中过分依赖昂贵检查而忽视体检、问病史的倾向,我科曾有1例高血压患者,在外院多次检查都诊断为原发性高血压,但药物治疗效果不佳,笔者通过仔细问病史、体检,发现患者腹部杂音,最终明确诊断为继发于肾血管狭窄的继发性高血压,经介入治疗后患者很快血压恢复正常.笔者通过这个病例,使实习生认识到临床病史、体检的重要性,养成亲自观察、掌握第一手资料的良好工作习惯.
4 强化法制观念,依法行医,为实习生进入临床做好准备
随着法制建设的不断深入,社会生活各方面都在逐渐纳入法制化的轨道,医学也不例外.笔者在临床教学中.时刻注意将法制观念贯穿其中.首先,强调实习生注重临床工作常规的落实,比如及时书写医疗文书,不得随意隐匿、伪造或销毁医疗文书,不得随意出具与执业范围无关的医学证明文件,所有介入性的诊疗操作前均详细告知利弊并要求患者签字.由于本专业中有部分预后不佳的危重患者.笔者重点强调了保护性医疗制度,查房中避免床边分析病情,必要时采取外语查房.但同时要注意尊重患者的知情权,即患者有权知道有关自己病情的必要信息,医生有告知的义务.告知的内容,包括患者的真实病情,将进行的各种治疗、手术的利弊,尤其是试验性治疗可能带来的风险等.医生应该以平等的态度,尽可能完备地告知病情.由于病种的特殊性,多数患者家属要求对患者隐瞒病情,我们采取签署委托书的方式,将病情告知家属,有效地避免了因病情变化造成医患纠纷.
5 教学相长,力求创新,正确引导实习生做好教学工作
教学相长,在工作中不断改进教学方法,力求创新.教与学历来就是一个相长的过程,学的好坏与教有密切的联系.对此,笔者十分重视教学方法的改进,力求有所创新.目前,实习生中考研一族人数骤增,直接影响了毕业实习尤其前半年的质量.针对这种情况,有些老师以批评为主,禁止同学实习期间看书考研,而笔者则是设身处地为实习生考虑,引导实习生正确处理好考研与实习的矛盾.首先,加强工作安排的条理性,合理安排时间,尽量把讲座集中安排,使得实习生有充分的时间复习.其次,带教查房中有意识地将考研的知识点穿插其中,从临床到基础,把知识纵向联系起来,使同学对疾病的临床特点及治疗有了更深的了解,又间接起到了复习的作用.同时适当穿插外语查房,使同学在临床工作中体会到一定的英语氛围.
笔者在多年的临床带教工作中,针对实习生特点及医疗形式的变化,不断调整教学方式、方法,既注重基本功的培养.又紧跟当时形势及专业进展,不断注入新的内容.通过本专业的学习,出科实习生普遍反映有所收获,更有部分实习生由此对心血管专业产生兴趣,成为笔者的同道,达到了良好的实习效果.