本站原创细菌性痢疾
掌握：细菌性痢疾及其他感染性腹泻的诊断与鉴别诊断、治疗原则及方法、转诊指征、预防措施及报告程序.
熟悉：细菌性痢疾及其他感染性腹泻的病因.
了解：细菌性痢疾及其他感染性腹泻的流行病学特征.
病原学痢疾杆菌为病原体,革兰阴性杆菌.
流行病学传染源包括患者和带菌者.经粪一口途径传播.人群普遍易感,可反复多次发病.呈全年散发,以夏秋两季多见.
诊断细菌性痢疾多发于夏秋季节,病前常有不洁饮食史.急性细菌性痢疾表现为急起发热、腹痛、腹泻,每次排便量少,呈黏液脓血便,粪质少,伴里急后重,查体左下腹可有压痛.慢性细菌性痢疾患者曾有急性细菌性痢疾病史,但病情迁延不愈,病程>2个月.中毒性菌痢儿童多见,有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环障碍,肠道症状不明显,常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断.实验室检查外周血白细胞总数及中性粒细胞比例升高.粪便常规有较多白细胞、红细胞,并有脓细胞.粪便培养有痢疾杆菌生长.
与其他感染性腹泻的鉴别诊断
阿米巴痢疾（又称肠阿米巴病）发病缓,多无发热.腹痛轻,右下腹压痛多见,里急后重不明显,便次少,3～10次/日,便量多,粪质多,呈暗红色果酱样,有特殊臭味,红细胞多于白细胞,可见夏科雷登结晶,粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊.
其他细菌引起的肠道感染侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌以及气单胞菌等细菌引起的肠道感染亦可出现痢疾样症状,鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌.
细菌性胃肠型食物中毒夏秋季较多见,以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状为主要特征.有集体共同进食史,同食者常同时或先后发病.潜伏期短,多为数小时,呕吐明显,有腹痛、腹泻,大便多为水样便.镜检白细胞≤5个/HP.剩余食物、呕吐物、排泄物培养可有致病菌生长.
霍乱发病急,腹泻、呕吐,多无发热,无里急后重,多无腹痛,大便量多,次频,水样便或“米泔水”样便,无臭味,每日可达数十次；呕吐常发生在腹泻之后,多为喷射状,少有恶心.粪便常规仅可见少量黏液、红细胞、白细胞.粪便悬滴穿梭样弧菌,粪便涂片可见“鱼群”样排列的弧菌.
常见感染性腹泻的鉴别诊断见表1.
治疗①一般治疗：卧床休息,给予易消化饮食,适当补液.②病原治疗：抗生素首选喹诺酮类,儿童可选三代头孢菌素,磺胺类、氨基糖苷类、广谱青霉素、阿奇霉素等也可应用.慢性菌痢病原治疗疗程应适当延长.③对症治疗：物理降温为主.腹痛剧烈可给山莨菪碱片.毒血症状严重者可给予小剂量肾上腺皮质激素.④中毒性菌痢需要控制高热与惊厥、抗感染性休克、防治脑水肿与呼吸衰竭.
转诊指征急慢性患者应转至传染科消化道隔离至临床症状消失,大便培养连续2次阴性.
预防早期发现患者和带菌者,早期隔离,直至粪便培养阴性.搞好个人及环境卫生,注意饮食及饮水卫生.痢疾菌苗效果欠佳.
报告程序按乙类传染病与24小时内报卡.
病毒性肝炎
熟悉：病毒性肝炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、转诊原则；肝功能及各种实验室检查指标及其临床意义；传播途径及报告程序.
了解：病毒性肝炎的病原学基础.
病原学甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒是病毒性肝炎的主要致病因子.
传染途径甲、戊型肝炎病毒通过消化道传播；乙、丙、丁肝炎病毒通过血液、体液传播.
临床表现
急性肝炎多以发热起病,伴全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、尿黄、目黄.急性黄疸型者黄疸多于2周内达高峰,然后逐渐下降,随之发热也消退,胃肠道症状及全身乏力亦较前改善.可出现皮肤瘙痒、大便颜色变浅,心动过缓等症状.可有肝肿大、肝区叩击痛、肝功能明显异常.急性无黄疸型者病情相对较轻.
甲、戊型肝炎为急性肝炎,消化道症状较重,不转为慢性.
急性乙、丙型肝炎症状较轻,尤其是丙型肝炎多无症状,可伴自身免疫现象,部分乙、丙型肝炎会转为慢性.
当患者皮肤瘙痒、大便颜色变浅、肝脏肿大,血清直接胆红素比例明显升高,碱性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高,胆固醇升高,可诊断瘀胆型肝炎.
慢性肝炎慢性肝炎是指当急性乙型、丙型肝炎病迁延半年以上；或因反复出现乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛症状,有肝掌、蜘蛛痣,伴或不伴黄疸,脾大,肝功持续异常,白蛋白降低,球蛋白升高等.
当慢性肝炎患者肝脏影像学提示肝硬化或出现消化道出血、腹水、肝性脑病等,可诊断肝炎肝硬化,并根据Child-PughA评分等分为代偿性肝硬化与失代偿陛肝硬化或静止性与活动性肝硬化.
重型肝炎少数急、慢性病毒性肝炎患者,病情进展快,黄疽迅速加深,出血倾向明显,出现高度乏力、厌食、腹胀、腹水,并出现神经、精神症状,扑翼样震颤阳性,甚至肝昏迷、脑疝,即发展为重型肝炎（肝衰竭）,并根据既往有无肝病史及病情进展速度分为急性、亚急性、慢加急,亚急性、慢性肝衰竭.
实验室检查肝功能及各种实验室检查的临床意义见表2.
诊断
●急性肝炎者既往无肝病史,甲、戊型肝炎起病前可有进食未煮熟海产品史.乙型肝炎多有乙肝家庭聚集史或乙肝患者密切接触史.丙型肝炎多有输血史及不洁注射史.
●多以发热起病,伴乏力及消化道症状,可出现黄疸.
●查体可有肝肿大、肝区叩击痛.
●实验室检查肝功能明显异常,血清学检查发现甲、乙、丙、戊型肝炎病毒的标志物阳性（H-IgM、HBsAg、HCV-Ab、HEV-Ab）可确诊.
●当黄疸持续不退,但症状轻微,且有瘀胆表现可诊为瘀胆型肝炎.
●当病情进展迅速.消化道症状加重,有出血倾向,黄疸上升快,且出现肝性脑病等并发症时可诊断重型肝炎.
●慢性肝炎常有肝炎病史超过半年或明显慢性肝病体征,当有门脉高压表现或肝脏影像学证实可诊断肝炎肝硬化.
鉴别诊断
●与其他黄疸性疾病相鉴别,如与感染、药物、自身免疫病等诱发的溶血性黄疸鉴别；与胆道结石、胆管癌、胰头癌致肝外梗阻性黄疸鉴别.
●与其他原因导致的肝损害相鉴别,如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病、药物性或中毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、感染中毒性肝损伤.
●应与其他原因引起的肝衰竭相鉴别,如药物中毒、急性妊娠脂肪肝、Reye综合征等.
报告程序按乙类传染病于24小时内上报.
转诊原则转至传染科进行消化道或血液体液等接触隔离.